Сепсис (заражение крови) и его последствия для здоровья

Сепсис, или заражение крови, — это серьезное состояние, возникающее из-за системной реакции организма на инфекцию. Он может развиваться быстро и требует немедленного медицинского вмешательства, так как может привести к множественным органным дисфункциям и смерти. В статье рассмотрим основные симптомы сепсиса, его причины и современные подходы к лечению, что поможет читателям распознать признаки заболевания и своевременно обратиться за помощью.

Общие сведения

Сепсис, или заражение крови, представляет собой патологический процесс, который возникает в ответ на патогенные факторы различного происхождения. Он проявляется в виде генерализованного (системного) воспаления, сопровождающегося острыми симптомами системной дисфункции, известной как полиорганная недостаточность, и/или микробной диссеминацией.

Часто сепсис ассоциируется с бактериальной инфекцией крови. Это инфекционно индуцированный синдром, который проявляется как системный воспалительный ответ организма на агрессию эндотоксинов. Важно отметить, что наличие живых бактерий в крови, или бактериемия, является значимым, но не обязательным условием для развития сепсиса. Основное отличие сепсиса от обычной инфекции заключается в том, что организм реагирует на инфекцию неадекватно, что приводит к угрожающей жизни органной дисфункции. Таким образом, возникновение сепсиса зависит не только от характеристик инфекционного агента, но и от состояния организма, его неспособности локализовать инфекцию, что связано с недостаточностью иммунной системы.

Актуальность проблемы сепсиса возрастает из-за его растущей распространенности, высокой заболеваемости и смертности, что делает его одной из значимых медико-социальных проблем. Эпидемиологические исследования в развитых странах показывают, что частота сепсиса колеблется от 50 до 100 случаев на 100 тысяч населения, а уровень смертности остается высоким, варьируя от 15 до 75% в зависимости от стадии сепсиса, возбудителя и методов лечения. Главной причиной летальности при сепсисе является прогрессирующая органная дисфункция.

Существует несколько факторов, способствующих повышенному риску развития сепсиса, в частности:

• Широкое внедрение инвазивных медицинских технологий и процедур, связанных с загрязнением оборудования и использованием внутрисосудистых устройств.
• Увеличение числа штаммов микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам, что связано с бесконтрольным и необоснованным применением антибиотиков широкого спектра действия.

Течение сепсиса, как правило, проходит по стадиям, выделяя следующие этапы:

• Сепсис — системный воспалительный ответ на инфекцию.
• Тяжелый сепсис — сепсис с признаками гипоперфузии и органной дисфункции хотя бы одной из систем: дыхательной, сердечно-сосудистой, гемостаза, мочевыделительной, печени или центральной нервной системы.
• Септический шок — тяжелый сепсис с полиорганной дисфункцией, затрагивающей две и более систем или органов.

К группам с высоким риском развития сепсиса относятся пациенты, перенесшие хирургические вмешательства, онкологические больные, люди с ожогами, пациенты с иммунодефицитом, роженицы, недоношенные дети с низким весом, а также дети с хромосомными заболеваниями и врожденными пороками развития, находящиеся длительное время в стационаре.

Развитию сепсиса также способствуют длительная катетеризация сосудов, искусственная вентиляция легких, продолжительная иммуносупрессивная терапия, длительный прием глюкокортикостероидов, хирургические операции с высокой травматизацией тканей и употребление инъекционных наркотиков.

Риск возникновения сепсиса также зависит от локализации первичного очага инфекции, который может находиться в брюшной полости, легких, мочевыделительной системе, раневой поверхности и других местах. Высокая заболеваемость сепсисом наблюдается среди пожилых людей, мужчин и детей раннего возраста.

Врачи подчеркивают, что сепсис является одной из самых серьезных и опасных медицинских состояний, требующих немедленного вмешательства. Это системная реакция организма на инфекцию, которая может привести к многим осложнениям, включая отказ органов. Специалисты отмечают, что ранняя диагностика и быстрое начало лечения критически важны для повышения шансов на выживание. Врачи рекомендуют обращать внимание на такие симптомы, как высокая температура, учащенное сердцебиение и спутанность сознания. Кроме того, они акцентируют внимание на важности профилактики инфекций, особенно в больничной среде, где риск заражения значительно возрастает. Своевременное применение антибиотиков и поддерживающая терапия могут существенно улучшить прогноз для пациентов.

https://youtube.com/watch?v=Os0wchqiU1Y

Патогенез

Патогенез сепсиса представляет собой сложный и многоступенчатый процесс, который трудно изложить в краткой форме. Рассмотрим основные патогенетические механизмы:

• длительная (постоянная или периодическая) бактериемия и микробная токсемия, возникающие в результате гнойно-септических заболеваний;
• развитие эндогенной интоксикации, связанной с биологически активными веществами (эндо- или ауто-токсикоз);
• системный деструктивный васкулит;
• усиление процессов гиперкоагуляции, приводящее к коагулопатии и ДВС-синдрому;
• выраженная иммунная недостаточность, возникающая из-за нарушений в регуляции иммунореактивности, а также формирование состояния иммунодепрессии с дезинтеграцией иммунной системы;
• проявления полиорганной недостаточности.

С точки зрения современной науки, в частности сепсисологии, развитие органно-системных повреждений связано с распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага инфекционного воспаления. Эти медиаторы активируются в других органах и тканях под воздействием макрофагов и выделением эндогенных веществ.

Когда регулирующие системы организма не справляются с поддержанием гомеостаза, начинают преобладать разрушительные действия цитокинов и других медиаторов. Это приводит к нарушению функции и проницаемости капиллярного эндотелия, развитию ДВС-синдрома и дисфункции органов, как моно-, так и полиорганной.

Также наблюдаются метаболические нарушения, вызванные выраженной интоксикацией, а также нарастание катаболических процессов, таких как гипергликемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиповитаминоз, анемия и другие.

Категория	Признаки и симптомы	Что делать
Ранние признаки	Лихорадка (температура выше 38°C) или гипотермия (ниже 36°C)	Немедленно обратиться к врачу
	Учащенное сердцебиение (более 90 ударов в минуту)	Сообщить врачу о всех симптомах
	Учащенное дыхание (более 20 вдохов в минуту)	Не заниматься самолечением
	Изменение психического состояния (спутанность сознания, дезориентация)
Прогрессирующие симптомы	Сильная боль в мышцах или суставах	Вызвать скорую помощь
	Одышка, затрудненное дыхание
	Снижение артериального давления
	Холодная, липкая кожа
	Снижение мочеиспускания
	Появление сыпи или пятен на коже
Факторы риска	Пожилой возраст	Проконсультироваться с врачом о профилактике
	Хронические заболевания (диабет, ХОБЛ, болезни почек)	Строго следовать рекомендациям врача
	Ослабленная иммунная система (ВИЧ, химиотерапия)	Избегать контакта с больными людьми
	Недавние операции или травмы	Соблюдать гигиену
	Использование инвазивных медицинских устройств (катетеры)

Классификация

Существует множество классификаций сепсиса, основанных на различных факторах и принципах. Рассмотрим основные из них. Сепсис делится на первичный (или криптогенный сепсис) и вторичный сепсис.

Криптогенный сепсис встречается довольно редко и обычно ассоциируется с аутоинфекцией, которая может быть вызвана такими факторами, как кариозные зубы, хронический тонзиллит или другие скрытые инфекции.

Вторичный сепсис является более распространенной формой и возникает на фоне наличия гнойного очага в организме, например, при гнойных ранах, гнойных заболеваниях или после хирургических вмешательств. Вторичный сепсис, в свою очередь, подразделяется на несколько типов в зависимости от входных ворот инфекции:

• Одонтогенный сепсис– чаще всего возникает из-за заболеваний зубочелюстной системы, таких как гранулемы, кариес, апикальный периодонтит, околочелюстные флегмоны, периостит, остеомиелит челюстей и другие.
• Хирургический сепсис – развивается, когда инфекционные агенты проникают в кровь из послеоперационной раны. Это один из наиболее распространенных видов сепсиса.
• Абдоминальный сепсис — возникает в результате деструктивных процессов в органах брюшной полости или забрюшинного пространства. Часто он развивается при гнойно-некротическом панкреатите.
• Акушерско-гинекологический сепсис — возникает как осложнение родов или абортов.
• Уросепсис – его входными воротами являются органы мочеполовой системы. Уросепсис может развиваться при пиелонефритах, мочекаменной болезни и других состояниях.
• Ангиогенный сепсис — связан с первичным очагом в сердце, вызванным абсцессами или инфекционным эндокардитом.
• Неонатальный сепсис — это сепсис, возникающий у новорожденных, который может быть ранним или поздним.
• Плевро-легочный сепсис — развивается на фоне различных гнойных заболеваний легких, таких как пневмония, абсцесс легких, эмпиема плевры и другие.
• Отогенный сепсис — возникает из-за воспалительных заболеваний среднего уха.
• Кожный сепсис — источником инфекции служат гнойные заболевания кожи, такие как ожоги, фурункулы, абсцессы и инфицированные раны.

По клиническому течению выделяют:

• молниеносный сепсис, при котором воспалительный процесс развивается в течение 12-24 часов и может привести к летальному исходу за 1-2 суток;
• острый сепсис — симптомы проявляются в течение нескольких дней и могут длиться до 4 недель;
• подострый сепсис — продолжается от 6 до 12 недель;
• рецидивирующий сепсис — протекает с периодическими обострениями и ремиссиями, длится до 6 месяцев;
• хронический сепсис — может продолжаться на протяжении нескольких лет, с слабо выраженными обострениями и длительными ремиссиями.

По анатомо-клиническим признакам выделяют:

• Септицемия — сепсис крови без наличия гнойных очагов в тканях и органах.
• Септикопиемия — воспаление крови с распространением возбудителей и образованием вторичных гнойных очагов с устойчивой бактериемией. Существуют различные фазы течения сепсиса: фаза напряжения, катаболическая, анаболическая и реабилитационная.

По этиологическому фактору сепсис может быть бактериальным (пневмококковым, стафилококковым, стрептококковым и др.), вирусным, грибковым или вызванным простейшими и другими микроорганизмами.

Сепсис — это серьезное состояние, которое вызывает много тревог и обсуждений среди людей. Многие отмечают, что это заболевание часто недооценивается, и его симптомы могут быть похожи на обычные инфекции. Люди делятся историями о том, как быстро состояние их близких ухудшалось, и как важно было вовремя обратиться за медицинской помощью. Некоторые рассказывают о том, что знали о сепсисе только после того, как столкнулись с ним в своей жизни. В социальных сетях можно встретить призывы к повышению осведомленности о симптомах, таких как высокая температура, учащенное сердцебиение и спутанность сознания. Многие подчеркивают, что ранняя диагностика и лечение могут спасти жизнь. Обсуждения о сепсисе также касаются необходимости улучшения медицинского обслуживания и доступности информации о профилактике.

https://youtube.com/watch?v=VP4oJGmbakg

Причины сепсиса

Сепсис представляет собой полиэтиологическое заболевание, которое может быть вызвано различными патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. К основным возбудителям сепсиса относятся:

• энтеробактерии — кишечная палочка (Escherichia coli), синегнойная палочка (Pseudomonas spp.), клебсиелла (Klebsiella spp.) и другие;
• грамположительные кокки — стафилококки (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis), стрептококки (Streptococcus A и B spp.);
• пневмококки (Streptococcus pneumoniae);
• неспорообразующие анаэробы (пептострептококки, пептококки и другие);
• вирусы (инфекции, вызванные аденовирусами, энтеровирусами и респираторно-синцитиальным вирусом);

На следующем рисунке представлена этиологическая структура возбудителей сепсиса:

Во многих случаях заражение крови происходит из-за смешанной бактериально-вирусной инфекции (микробные ассоциации). Обычно это гнойно-септические инфекции, вызванные госпитальными штаммами (внутрибольничная инфекция), которые обладают высокой вирулентностью и выраженной полирезистентностью к множеству антибактериальных препаратов.

В последние годы все большее внимание уделяется грибам (Candida spp.) в контексте тяжелых госпитальных инфекций. Современные исследования показывают, что сепсис, вызванный грамотрицательной микрофлорой, чаще приводит к септическому шоку и сопровождается более высокой смертностью по сравнению с сепсисом, вызванным грамположительной микрофлорой (например, стрептококковый сепсис или пневмококковый сепсис). Также ухудшают течение сепсиса и его исходы смешанные формы микроорганизмов. Возбудители могут попадать в кровь как из очагов первичной гнойной инфекции, так и из окружающей среды.

Ключевые причины (факторы), способствующие снижению устойчивости организма к инфекционным агентам и развитию сепсиса:

• качественные и количественные характеристики инфекционного возбудителя: вирулентность, массивность, генерализация процесса в организме через кровь или лимфу;
• наличие септического очага в организме, который периодически или постоянно связан с кровяным или лимфатическим руслом, а также развитие иммунодефицита.

Симптомы сепсиса

Какие признаки указывают на заражение крови у человека? У сепсиса нет специфических симптомов, которые могли бы однозначно его определить. Клинические признаки сепсиса у взрослых, как одной из форм системной воспалительной реакции, включают:

• температура тела выше 38 °C или ниже 36 °C;
• частота дыхания 20 вдохов в минуту и более;
• тахикардия — 90 ударов в минуту и более;
• лейкопения — менее 4000 клеток в 1 мкл;
• лейкоцитоз — более 12000 клеток в 1 мкл.

Симптоматика сепсиса очень разнообразна и зависит от причин, возбудителя, места первичного очага инфекции, а также от формы и тяжести заболевания. Основные проявления сепсиса у взрослых связаны с общей интоксикацией, локализацией метастазов и выраженностью полиорганных нарушений.

При наиболее распространенной острой форме сепсиса симптомы у взрослых обычно проявляются следующим образом:

• Изменение общего состояния и функций нервной системы, что может проявляться раздражительностью, бессонницей, головной болью, помрачением или потерей сознания. Характерны повышенная потливость и периодические ознобы. Температура тела чаще всего остается высокой с заметными колебаниями в течение дня, особенно вечером, если имеются метастазы. Больные часто испытывают истощение и значительное снижение массы тела. На коже может появляться геморрагическая сыпь. При пневмококковом сепсисе наблюдается мелкоточечная сыпь на коже грудной клетки, при стафилококковом — на ладонях пальцев. При менингококцемии полиморфная геморрагическая сыпь может появляться на лице, туловище и конечностях. Также могут наблюдаться расстройства со стороны пищеварительной системы: сухой язык с налетом, отсутствие аппетита, возможны тошнота и рвота, реже — упорные септические поносы.
• Практически у всех пациентов симптомы заражения крови проявляются поражением дыхательной системы, клинические проявления которого могут варьироваться от влажных хрипов при аускультации и одышки до серьезных нарушений газообменных функций легких (респираторный дистресс-синдром).
• Признаки сепсиса у взрослых также проявляются нарушениями сердечно-сосудистой системы, включая тахикардию, не соответствующую повышению температуры тела, уменьшение наполнения пульса и снижение артериального и венозного давления. Возможны сосудистые и трофические расстройства, такие как отеки, пролежни, тромбозы, тромбофлебиты и лимфангиты. В некоторых случаях сепсис может осложниться кардиомиопатией, токсическим миокардитом или развитием острого сердечно-сосудистого недостатка.
• Ухудшение функции печени, часто с появлением желтухи и признаками гепатита, увеличение селезенки.
• Нарушение функции почек. Могут наблюдаться микрогематурия, снижение относительной плотности мочи, альбуминурия, цилиндрурия, часто развивается олигурия или анурия.
• Со стороны крови первые признаки: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия, ускоренная СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов, диспротеинемия, гипербиллирубинемия, увеличение уровня креатинина и мочевины.

Важно отметить, что первые признаки заражения крови при остром течении могут развиваться стремительно и проявляться в течение нескольких часов или суток, в отличие от хронического сепсиса, который характеризуется вялым течением с малозаметными изменениями, продолжающимися длительное время. Для рецидивирующего сепсиса характерна периодическая смена обострений с выраженными клиническими проявлениями и ремиссиями, когда заметной симптоматики сепсиса не удается выявить.

Следует подчеркнуть, что наличие клинических проявлений без проведения полного комплекса лабораторных исследований не позволяет точно установить диагноз «сепсис».

При сепсисе также происходят характерные изменения в первичном очаге инфекции — заживление ран замедляется, грануляции становятся бледными, вялыми и кровоточащими, а дно раны покрывается участками некроза и грязно-сероватым налетом. Выделения из раны приобретают зловонный запах и мутный цвет.

При образовании метастатических очагов в различных органах и тканях возникает дополнительная специфическая симптоматика, характерная для гнойно-септического процесса определенной локализации. Например, при заносе инфекции в легкие развиваются клинические симптомы абсцессов легкого, гнойного плеврита и пневмонии.

При метастазах в почки могут наблюдаться симптомы пиелитов и паранефритов. При поражении головного мозга возникают абсцессы головного мозга и гнойный менингит. Появление метастатических очагов в опорно-двигательной системе проявляется симптомами остеомиелита или артрита. При метастазах в сердце могут развиваться эндокардит или перикардит, а в органах брюшной полости — абсцессы печени, в подкожно-жировой клетчатке или мышцах — абсцессы мягких тканей и так далее.

https://youtube.com/watch?v=7rBkEgydUX8

Анализы и диагностика сепсиса

Клиническая и диагностическая концепция сепсиса традиционно основывается на наличии у пациента инфекционного очага и двух или более из четырех признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВР), согласно шкале SOFA. К этим признакам относятся:

• температура тела — выше 38 °C или ниже 36 °C;
• частота дыхания — более 20 вдохов в минуту;
• сердечный ритм — свыше 90 ударов в минуту;
• количество лейкоцитов — более 12000 на 1 мкл или менее 4000 на 1 мкл;
• наличие в крови более 10% незрелых форм лейкоцитов.

Диагноз «сепсис» устанавливается при наличии двух и более критериев и установленного или предполагаемого инфекционного очага. Однако в некоторых случаях, например, при неинфекционном системном воспалительном ответе, эти критерии могут быть менее специфичными и информативными. Важно отметить, что микробиологическое исследование биологических образцов, хотя и считается «золотым стандартом» в диагностике осложнений гнойно-септических инфекций, без клинико-лабораторного подтверждения рассматривается как транзиторная бактериемия.

Современные алгоритмы диагностики сепсиса включают использование лабораторных маркеров, которые помогают установить наличие инфекции, оценить уровень воспалительной реакции и выявить сепсис. К основным маркерам относятся:

• Прокальцитониновый тест (ПКТ). Уровень прокальцитонина является одним из показателей системного воспаления (ССВР). При тяжелых бактериальных инфекциях его концентрация возрастает, что позволяет различать бактериальное воспаление от не бактериального, а также оценивать тяжесть состояния пациента и эффективность лечения. Нормальный уровень прокальцитонина не превышает 0,5 нг/мл. Увеличение до 0,5-2,0 нг/мл не исключает сепсис, но может указывать на обширное высвобождение провоспалительных цитокинов, вызванное серьезными травмами, ожогами или хирургическими вмешательствами. При уровне прокальцитонина выше 2 нг/мл с высокой вероятностью можно предположить развитие сепсиса, а при 10 нг/мл и более — тяжелый сепсис или септический шок.
• Пресепсин (P-SEP). Этот маркер обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики сепсиса. Концентрация P-SEP у инфицированных пациентов значительно выше, чем у неинфицированных. Этот биомаркер можно использовать не только для ранней диагностики сепсиса, но и для оценки его тяжести и прогноза. При этом увеличение уровня P-SEP происходит быстрее, чем у других маркеров (в течение 1,5–2,0 часов после начала системного ответа на инфекцию).
• С-реактивный белок (СРБ). Этот маркер не является специфическим для сепсиса. Уровень С-реактивного белка, превышающий два стандартных отклонения от среднего, указывает на наличие воспалительного процесса.
• Интерлейкин-6 (ИЛ-6). Это также неспецифический маркер. Его уровень значительно возрастает при острых воспалительных реакциях различной природы. Мониторинг ИЛ-6 в сыворотке крови важен для оценки выраженности ССВР, сепсиса и септического шока, а также является значимым ранним маркером неонатального сепсиса. Обычно его уровень положительно коррелирует с результатами других лабораторных тестов (СРБ, P-SEP) и тяжестью клинических проявлений.
• Маркер нейтрофильного CD64. Наличие гликопротеина CD64 на поверхности нейтрофилов является надежным признаком инфекции и сепсиса, с чувствительностью и специфичностью 85% и 76% соответственно.

Для выявления источника инфекции могут применяться различные инструментальные методы: рентгенография, компьютерная томография, УЗИ, пункция предполагаемого абсцесса и другие.

Важно подчеркнуть, что ни один из маркеров не может использоваться в одиночку. Только комплексная оценка всех показателей в динамике, в сочетании с клиническими проявлениями, данными объективного обследования (частота сердечных сокращений, артериальное давление, мониторинг кислородного статуса, анализ крови с лейкоцитарной формулой, показатели креатинина и электролитов), бактериологическим посевом биологических жидкостей или биоптата и инструментальными исследованиями позволяет установить диагноз.

Лечение сепсиса

Лечится ли заражение крови? Безусловно, это заболевание поддается лечению, однако успешность терапии сепсиса зависит от множества факторов, включая скорость начала эмпирической антибактериальной терапии.

Как осуществляется лечение сепсиса? В первую очередь, пациенты с септическим шоком должны быть переведены в отделение интенсивной терапии, где будет проводиться постоянный мониторинг центральной гемодинамики, уровня глюкозы, электролитов и лактата в крови, а также пульсометрия, анализ газового состава артериальной крови и контроль функции почек.

Даже если имеется небольшой первичный очаг, например, гнойная рана, не стоит игнорировать риск развития сепсиса и пытаться самостоятельно заниматься санацией. Необходимо избегать непрофессиональных рекомендаций, которые можно найти на форумах о сепсисе. Удаление инородных тел и дренирование гнойного экссудата должны проводиться только в медицинском учреждении. Лечение заражения крови основывается на комплексном подходе, и алгоритмы терапии сепсиса направлены на:

• устранение микроорганизмов из кровотока;
• стабилизацию состояния пациента;
• проведение неотложных мероприятий в очаге инфекции (санация источника инфекции).

Устранение микроорганизмов из кровотока осуществляется с помощью антибиотикотерапии, которая должна включать как минимум два класса антибиотиков с широким спектром действия, чтобы охватить максимально возможный спектр патогенов, включая бактерии, грибы и вирусы.

Антибиотикотерапия. Начало эмпирической внутривенной антибактериальной терапии — это обязательное условие для достижения эффективности лечения, и она должна быть начата в течение часа после появления первых симптомов сепсиса или сразу после определения возбудителя. Для этиотропной терапии рекомендуется комбинированное применение 2 или даже 3 антимикробных препаратов, таких как цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами и средствами с антианаэробной активностью, или монотерапия карбапенемами (например, имипенем, меропенем). Однако переход на монотерапию после комбинированной терапии возможен только после получения четких и достоверных результатов микробиологического исследования.

При назначении эмпирической терапии важно учитывать вероятность наличия той или иной группы патогенов (наиболее вероятный спектр возбудителей). Например, при высокой вероятности внебольничного грамположительного сепсиса рекомендуется назначать бета-лактамные антибиотики с выраженной антистафилококковой активностью (например, цефазолин, оксациллин), а при высокой вероятности грамположительного внутрибольничного сепсиса — гликопептидные антибиотики (например, ванкомицин).

Если есть подозрение на сепсис, вызванный анаэробной инфекцией, назначаются клиндамицин или метронидазол. Необходимо помнить, что неадекватная антибиотикотерапия увеличивает летальность пациентов более чем в два раза по сравнению с теми, кто получает адекватное лечение. Длительность антибиотикотерапии определяется индивидуально, в среднем составляет 10-12 дней, но может быть продлена до достижения устойчивой положительной динамики, стабилизации гемодинамики и исчезновения клинических симптомов инфекции.

Меры по стабилизации состояния пациента включают:

• В случае нарушений сознания — восстановление проходимости дыхательных путей. Для устранения гипокапнии и обеспечения адекватного насыщения крови кислородом проводится интубация и искусственная вентиляция легких, что является обязательным при развитии респираторного дистресс-синдрома и внутричерепной гипертензии.
• При снижении артериального давления и наличии микроциркуляторных нарушений необходимо быстро восстановить объем циркулирующей крови. Кровинфузионная терапия должна быть индивидуальной для каждого пациента. В большинстве случаев для восполнения внутрисосудистого объема оптимальным выбором являются коллоиды (растворы гидроксиэтилкрахмала: Стабизол, Гекодез, Рефортан, Хаэс-Стерил, Полигидроксиэтилкрахмал, Инфукол и др.), в то время как кристаллоиды (солевые растворы К, Mg аспарагинат, раствор Гартмана, Рингера, Мафусол) показаны преимущественно для коррекции внесосудистого дефицита жидкости. Инфузия жидкости осуществляется в объеме 500–1000 мл кристаллоидов/300–500 мл коллоидов в течение 30 минут, и если артериальное давление или мочеотделение не увеличились и отсутствуют признаки перегрузки сосудистого русла, инфузия повторяется. Исследования показывают, что адекватная ранняя инфузионная терапия способствует повышению выживаемости пациентов с сепсисом.
• Вазопрессоры. Применение вазопрессоров начинается в случаях, когда инфузионная терапия неэффективна (перфузия органов не восстанавливается) и артериальное давление остается низким. К препаратам выбора относятся норадреналин и допамин. Вазопрессин может быть использован у пациентов, которые не реагируют на высокие дозы вазопрессоров.
• Инотропы. Применяются при низком сердечном индексе (например, добутамин).
• Назначение других групп препаратов (кортикостероидов, иммуноглобулинов, антикоагулянтов, анальгетиков) решается в каждом конкретном случае. У пациентов с сепсисом и острым повреждением почек показано применение методов заместительной почечной терапии.

Меры в очаге инфекции

Экстренная санация источника микробной контаминации осуществляется только после завершения полного комплекса необходимых реанимационных мероприятий. Этот процесс включает в себя обследование пациента для определения локализации инфекционного источника, а также радикальное удаление поврежденных или некротизированных тканей, дренирование абсцессов и санацию септического очага инфекции. Качество санации инфекционного очага (адекватное дренирование и промывание) имеет критическое значение, так как любые терапевтические методы, включая антибиотики, окажутся неэффективными при наличии гнойного содержимого (гной в крови и ране).

Механическое промывание играет даже более значимую роль, чем местное применение антисептиков или антибиотиков. В случае необходимости, независимо от тяжести состояния пациента, должно проводиться своевременное хирургическое вмешательство (санация или дренирование брюшной полости, лапаротомия, спленэктомия и другие процедуры), так как альтернатив хирургической тактики не существует, даже с учетом риска развития послеоперационных осложнений. В любом случае наличие гноя в очаге недопустимо.

Санация не ограничивается только хирургическими методами, но также включает и другие подходы, такие как санация трахеобронхиального дерева с помощью фибробронхоскопии при септической пневмонии. Следуя принципу тщательной санации септического очага, можно предотвратить прогрессирование системного воспаления и улучшить прогноз выживаемости.

Лекарства

Имипенем
Меропенем
Цефазолин
Оксациллин
Ванкомицин
Клиндамицин
Метронидазол
Стабизол
Гекодез
Хаэс-Стерил
Полигидроксиэтилкрахмал
Инфукол
Раствор Хартмана
Раствор Рингера
Мафусол
Норадреналин
Допамин
Добутамин

Процедуры и операции

Дренирование и промывание очага инфекции. Хирургическое вмешательство по показаниям (санация/дренирование брюшной полости, лапаротомия, спленэктомия и другие) направлено на устранение как первичного очага, так и метастатических гнойных образований.

Сепсис у детей

Сепсис представляет собой одну из ведущих причин смертности среди детей. Особенно важен сепсис у новорожденных, частота которого составляет 0,2% среди доношенных и 1,5% среди недоношенных детей. Существенную роль в повышении восприимчивости к инфекциям и развитии сепсиса играет иммунологическая недостаточность, характерная для новорожденных. Это связано с недостаточным количеством антител, которые передаются от матери через плаценту, а также с их быстрым снижением.

В результате, организм новорожденного не способен эффективно реагировать на инфекцию, что усугубляется выраженной недостаточностью бактерицидных свойств макрофагов и нейтрофилов. Среди факторов, способствующих иммунологической недостаточности, особое внимание следует уделить гипотрофии (как врожденной, так и приобретенной) и искусственному вскармливанию. К основным предпосылкам развития сепсиса относятся:

• инфицирование ребенка госпитальными штаммами бактерий;
• возникновение дисбактериоза на фоне сопутствующих инфекций и неадекватной антибактериальной терапии.

Существует два типа сепсиса у новорожденных: ранний и поздний. Ранний неонатальный сепсис возникает в первые три дня жизни и чаще всего связан с внутриутробным инфицированием или ранним постнатальным заражением. В этом случае у новорожденных отсутствует первичный гнойный очаг, а наиболее распространенной формой проявления является «внутриутробная пневмония». Источником инфекции обычно становятся патогены, колонизирующие родовые пути матери, реже — трансплацентарное инфицирование.

Если симптомы сепсиса проявляются позже, его классифицируют как поздний неонатальный сепсис, при котором инфицирование происходит постнатально. В таких случаях обычно присутствует первичный очаг инфекции, и чаще наблюдается септикопиемия (наличие метастатических гнойно-воспалительных очагов).

К факторам риска бактериального инфицирования плода или новорожденного и генерализации инфекции относятся:

• Инфекционно-воспалительные заболевания у беременной: кольпит, пиелонефрит, аднексит.
• Наличие инфекции у роженицы: мастит, эндометрит.
• Длительный безводный период в родах (более 6 часов).
• Инфицирование амниона («грязные» воды).
• Внебольничные роды, наследственные заболевания, пороки развития.
• Тяжелая асфиксия на фоне внутриутробной хронической гипоксии.
• Недоношенность с выраженным дефицитом массы тела при рождении.
• Ятрогенные факторы: хирургические вмешательства, длительная аппаратная ИВЛ (интубация трахеи) более 3 суток, частая катетеризация периферических вен, длительность внутривенных инфузий.

Симптомы сепсиса у детей могут значительно различаться. Основные клинические признаки полиорганной недостаточности включают:

• Со стороны ЦНС: возбуждение или угнетение, судороги.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: бради-/тахикардия, нитевидный пульс, глухость сердечных тонов, гипо/ гипертензия.
• Со стороны дыхательной системы: апноэ/ тахипноэ, втяжение уступчивых мест на грудной клетке.
• Со стороны ЖКТ: диарея, парез кишечника, отказ от сосания, патологическая потеря массы.
• Со стороны мочевыделительной системы: олиго-/анурия.
• Кожные покровы: бледность, сыпь, отечность, серая или желтушная окраска, склерема, цианоз, симптом «белого пятна».

У детей старше 7 дней наличие очага инфекции и хотя бы двух признаков полиорганной недостаточности позволяет заподозрить сепсис, даже если в крови не обнаружены микроорганизмы. В отделениях для недоношенных детей для диагностики сепсиса используется угрозаометрический подход. При наличии серьезного инфекционно-воспалительного очага в сочетании с 1-2 признаками ПОН или системной воспалительной реакции делается вывод о высокой угрозе развития сепсиса, и начинается терапия, как при уже начавшемся сепсисе.

Лечение сепсиса у новорожденных включает этиотропную терапию и патогенетическую коррекцию иммунных, метаболических и органных нарушений. Начальная антибактериальная терапия включает цефалоспорин 3-го поколения в сочетании с аминогликозидами или монотерапию карбапенемом. После определения возбудителя назначается цефалоспорин 4-го поколения ( Цефепим) в комбинации с резервным аминогликозидом, например, Амикацин; монотерапия — Ванкомицин. При недостаточной эффективности применяются антибиотики глубокого резерва ( Циластатин, Имипинем). В экстренных случаях может быть назначен фторхинолон ( Ципрофлоксацин).

В терапии сепсиса у детей актуально использование иммунокорригирующих средств, обладающих доказанной безопасностью и эффективностью. Иммунозаместительная терапия включает введение иммуноглобулинов, человеческого лейкоцитарного интерферона, рекомбинантных интерферонов ( Виферон, Неоцитотект, Пентаглобин).

Ключевыми компонентами лечения сепсиса у новорожденных являются:

• коррекция дисбактериоза (эубиотики, пребиотики);
• метаболическая и гемодинамическая коррекция;
• коррекция гипер- и гипокоагуляции;
• организация рационального (приоритет грудного) вскармливания ребенка;
• частичное парентеральное питание;
• лечение сопутствующих заболеваний.

При беременности

Среди различных инфекционных осложнений сепсис в акушерско-гинекологической практике встречается с частотой 0,2–0,3%. Наиболее часто послеродовой сепсис (в 90% случаев) развивается на фоне эндометрита и послеродовых септических заболеваний, значительно реже он возникает при наличии мастита, раневой инфекции, инфекций мочевых путей, постинъекционных абсцессов и других состояниях.

Основными факторами риска сепсиса являются: мертворождение, многоплодие, хроническая сердечная и печеночная недостаточность, ВИЧ-инфекция, инфекции генитального тракта и нижних мочевыводящих путей, инфекции дыхательных путей (пневмония, грипп), внутрибольничные инфекции, осложненные роды (длительный безводный промежуток из-за несвоевременного излития околоплодных вод, задержка продуктов зачатия, пролонгированные роды, хориоамнионит, многократные влагалищные исследования, акушерские операции во время родов — кесарево сечение, значительная кровопотеря, травмы тканей родовых путей), а также гнойно-септические заболевания в послеродовом периоде: параметрит, аднексит, тромбофлебит, послеродовой эндометрит и другие.

Степень выраженности симптомов зависит от клинической формы течения. Обычно клинические проявления начинаются на второй-третий день после родов и включают признаки общей интоксикации (слабость, потерю аппетита, тахикардию, одышку, реже рвоту и диарею), сукровично-гнойные выделения и повышение температуры до 39-40 °C с большим колебанием суточной температуры и периодическими ознобами. Пациенты жалуются на боли в животе и молочных железах, могут наблюдаться генерализованные высыпания.

При стремительном развитии акушерского сепсиса симптомы усиливаются в течение суток, а в случаях острого сепсиса клиническая картина проявляется в течение 3-4 дней. Подострая форма характеризуется менее выраженными симптомами и развивается на протяжении 1-2 недель. Хронический сепсис имеет вялое течение на протяжении нескольких месяцев с слабо выраженной симптоматикой (головокружение, головная боль, сонливость, субфебрилитет, повышенное потоотделение, иногда диарея).

Рецидивирующая форма наблюдается при септикопиемии и проявляется периодами обострений и ремиссий. Ухудшение состояния связано с образованием вторичных гнойных метастазов. При отсутствии своевременного и адекватного лечения может развиться тяжелая форма сепсиса с шоковым синдромом и выраженной интоксикацией организма.

В ранней («теплой») фазе акушерского сепсиса наблюдаются прогрессирующая слабость, головокружение, субфебрильная температура, тахикардия, гиперемия кожи. Иногда могут возникать спутанность сознания, психозы, галлюцинации и возбуждение. Продолжительность этой стадии колеблется от 5-8 часов до суток.

Поздняя («холодная») фаза характеризуется брадикардией, снижением температуры ниже нормы и затруднением дыхания. Возбуждение и беспокойство сменяются адинамией и затемнением сознания. Развивается олигурия, кожа становится холодной и липкой, приобретает землистый оттенок, иногда появляется желтуха.

Лечение акушерского сепсиса осуществляется в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения и включает санацию первичного очага инфекции с одновременным проведением эмпирической антибактериальной, детоксикационной, инфузионно-трансфузионной, иммуномодулирующей, общеукрепляющей, десенсибилизирующей и симптоматической терапии, направленной на коррекцию нарушений функций жизненно важных органов и гемостаза.

При назначении антибиотиков важно учитывать клинические проявления, обсемененность первичного очага инфекции и предполагаемый вид возбудителя сепсиса. Обычно антибиотики применяются в максимально допустимых терапевтических дозах.

Диета при сепсисе

Сепсис представляет собой группу заболеваний, характеризующихся стремительно развивающейся трофической недостаточностью. В этой связи нутриционная поддержка, включая энтеральное и парентеральное питание, становится ключевым методом в интенсивной терапии, позволяющим эффективно бороться с резким истощением пациентов. Выбор метода нутриционной поддержки зависит от исходного трофологического состояния, функционального состояния желудочно-кишечного тракта и сохранности глотательной функции.

В случае развития септического шока активное питание не проводится до его разрешения; в это время осуществляются только мероприятия по энтеральной поддержке, основные принципы которой заключаются в следующем:

• В любых ситуациях предпочтение следует отдавать естественному питанию, дополненному приемом пероральных биологически ценных сбалансированных питательных смесей (ЭПС), которые должны содержать не менее 6–10 г белка на 100 мл и 200 ккал на 100 мл, а также пищевые волокна (например, Фортикер, Нутридринк компакт протеин, Эншур-2, Суппортан и другие). Эти смеси могут использоваться в качестве дополнительного питания к основному рациону (по 200 мл 2–3 раза в день в виде отдельного приема).
• Если естественное питание невозможно, а также при резком снижении объема алиментации и сохранности пищеварительной функции, рекомендуется зондовое питание с предпочтением назогастрального доступа (через нос) для введения питательных смесей. В случаях, когда зондовое питание необходимо более 4 недель, показано наложение стомы. Для зондового питания подходят стандартные полимерные гиперкалорические готовые к употреблению жидкие питательные смеси: Нутризон Энергия, Нутризон, Нутрикомп Энергия, Фрезубин Энергия, Нутризон Энергия с пищевыми волокнами, Суппортан и другие.
• Искусственное питание (парентеральное или зондовое) назначается при наличии показаний, когда пациенты по различным причинам не могут получать достаточное количество пищи естественным путем или не могут, не должны или не хотят принимать пероральное питание. Парентеральное питание применяется только в тех случаях, когда невозможно использовать энтеральный доступ или обеспечить достаточную алиментацию другими доступными методами.

Профилактика

Профилактика сепсиса охватывает следующие аспекты:

• Устранение или своевременное и адекватное лечение источников гнойной инфекции, таких как раны, ожоги и локальные инфекционно-воспалительные процессы.
• Строгое соблюдение правил асептики и антисептики во время операций и лечебно-диагностических процедур.
• Сокращение времени нахождения пациентов в стационаре и выявление тех, кто находится в группе повышенного риска развития сепсиса.
• Профилактика госпитальных инфекций, что достигается регулярными дезинфекционными мероприятиями, мониторингом внутрибольничной флоры в каждом отделении медицинского учреждения, определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и эффективным использованием антибактериальных препаратов.
• Проведение вакцинации против менингококковой, пневмококковой инфекций и других заболеваний.

Мероприятия по профилактике послеродового сепсиса включают:

• Своевременное лечение воспалительных и гнойно-септических заболеваний.
• Борьбу с внебольничными вмешательствами, такими как криминальные аборты, домашние роды и манипуляции во влагалище или матке.
• Рациональную профилактическую антибиотикотерапию при проведении хирургических вмешательств.

Профилактика сепсиса у новорожденных включает:

• Своевременное выявление и лечение инфекций мочеполовой системы у беременных, тщательный и полноценный гигиенический уход за новорожденными, а также естественное вскармливание.
• Соблюдение противоэпидемических мер в отделениях для новорожденных в родильных домах.

Последствия сепсиса крови и осложнения

Последствия инфекционного заражения крови варьируются в зависимости от типа сепсиса, наличия метастатических очагов, проводимой терапии и могут включать в себя нарушения работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, осложнения со стороны почек, сбои в системе гемостаза, метаболические расстройства, неврологические проблемы, токсическое воздействие на центральную нервную систему и многое другое.

Прогноз

Общая смертность среди пациентов, столкнувшихся с септическим шоком, колеблется от 40% до 50%. Обычно такие высокие показатели связаны с задержкой в начале интенсивной терапии, которая начинается более чем через 6 часов после предполагаемого диагноза. В большинстве случаев сочетание септического шока с выраженной полиорганной недостаточностью приводит к необратимым изменениям в организме и, как следствие, к летальному исходу.

Список источников

• Козлов В. К. Сепсис: причины, иммунные механизмы, современные подходы к иммунотерапии. Санкт-Петербург: Диалект, 2008. 296 с.
• Володин И. И., Антонов А. Г., Байбарина Е. Н. Сепсис у новорожденных и доказательная медицина — новый подход к улучшению качества медицинской помощи // Педиатрия. 2003. № 5. С. 56-59.
• Савельев В. С., Гельфанд Б. Р. Сепсис: классификация, клинические и диагностические аспекты, методы лечения. Москва: ООО Издательство «Медицинское информационное агентство», 2013. 360 с.
• Руднов В. А., Кулабухов В. В. Сепсис-3: обновленные основные положения, возможные проблемы и дальнейшие практические рекомендации. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016; 13 (4): 4–11.
• Международные рекомендации по лечению сепсиса и септического шока (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016)

Роль иммунной системы в развитии сепсиса

Иммунная система играет ключевую роль в развитии сепсиса, представляя собой сложный механизм защиты организма от инфекций. Сепсис возникает, когда инфекция вызывает системный воспалительный ответ, что может привести к повреждению органов и тканей. Важнейшими компонентами иммунной системы, участвующими в этом процессе, являются лейкоциты, цитокины и другие молекулы, ответственные за воспаление.

При попадании патогенов в организм, такие как бактерии, вирусы или грибы, иммунная система активируется. Лейкоциты, включая нейтрофилы и макрофаги, начинают мигрировать к месту инфекции, где они поглощают и уничтожают микроорганизмы. Этот процесс называется фагоцитозом. Однако, если инфекция становится системной, как это происходит при сепсисе, локальный иммунный ответ может перерасти в чрезмерную реакцию всего организма.

Цитокины, которые представляют собой сигнальные молекулы, играют важную роль в регуляции иммунного ответа. При сепсисе происходит выброс большого количества провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α). Эти молекулы способствуют усилению воспалительной реакции, что может привести к повреждению тканей и органов. В то же время, в ответ на воспаление, организм также вырабатывает противовоспалительные цитокины, что создает сложный баланс между защитными и разрушительными процессами.

Кроме того, при сепсисе может происходить дисфункция иммунной системы, что приводит к иммунной недостаточности. Это состояние характеризуется снижением способности организма к борьбе с инфекциями, что может усугубить течение болезни. В результате, пациенты с сепсисом становятся более уязвимыми к вторичным инфекциям, что значительно ухудшает их прогноз.

Важно отметить, что ранняя диагностика и адекватное лечение сепсиса могут значительно улучшить исход заболевания. Понимание роли иммунной системы в этом процессе позволяет разработать новые терапевтические подходы, направленные на модуляцию иммунного ответа, что может помочь в борьбе с сепсисом и его последствиями.

Вопрос-ответ

Что такое сепсис и как он возникает?

Сепсис — это тяжелое состояние, возникающее в результате системной реакции организма на инфекцию. Он может развиться, когда инфекция, например, в легких, мочевыводящих путях или в ране, попадает в кровь, вызывая воспаление и повреждение органов. Это может привести к шоку, многим органным недостаточностям и, в конечном итоге, к смерти, если не будет оказана своевременная медицинская помощь.

Какие симптомы могут указывать на сепсис?

Симптомы сепсиса могут варьироваться, но часто включают высокую температуру или пониженную температуру тела, учащенное сердцебиение, учащенное дыхание, спутанность сознания, озноб и сильную слабость. Важно обращать внимание на любые изменения в состоянии здоровья, особенно если они возникают после инфекции.

Как лечится сепсис?

Лечение сепсиса обычно включает госпитализацию и применение антибиотиков для борьбы с инфекцией. В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные меры, такие как внутривенные жидкости, поддержка функций органов и, при необходимости, хирургическое вмешательство для удаления источника инфекции. Раннее распознавание и лечение сепсиса критически важны для улучшения прогноза пациента.

Советы

СОВЕТ №1

Обратите внимание на симптомы. Сепсис может проявляться различными признаками, такими как высокая температура, озноб, учащенное сердцебиение, спутанность сознания и резкая слабость. Если вы заметили у себя или у близких подобные симптомы, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

СОВЕТ №2

Следите за состоянием раны. Если у вас есть открытые раны или инфекции, регулярно очищайте их и следите за признаками воспаления, такими как покраснение, отек или гной. При ухудшении состояния также стоит обратиться к врачу.

СОВЕТ №3

Соблюдайте правила гигиены. Регулярное мытье рук, особенно после контакта с больными или при уходе за ранами, может значительно снизить риск инфекций, которые могут привести к сепсису.

СОВЕТ №4

Не игнорируйте хронические заболевания. Если у вас есть заболевания, такие как диабет или заболевания легких, следите за их контролем и регулярно проходите медицинские осмотры, чтобы снизить риск развития сепсиса.