Тиреоидит Риделя: причины и симптомы

Фиброзный тиреоидит Риделя — редкое заболевание щитовидной железы, характеризующееся разрастанием соединительной ткани, что приводит к замещению нормальной паренхимы и уплотнению органа. Это состояние проявляется различными симптомами и требует своевременной диагностики для предотвращения осложнений. В статье рассмотрены диагностические методы и современные подходы к лечению тиреоидита Риделя, что поможет пациентам и медицинским специалистам лучше ориентироваться в данной патологии и принимать обоснованные решения в лечении.

Общие сведения

Тиреоидит Риделя, также известный как фиброзный тиреоидит, представляет собой патологию щитовидной железы, при которой происходит разрастание соединительной ткани, постепенно заменяющей нормальную паренхиму. В течение короткого времени (иногда всего за несколько недель) эта соединительная ткань может полностью заменить здоровую ткань железы, что приводит к ее уплотнению. Со временем процесс может затрагивать и соседние органы. Интенсивный рост фиброзной ткани может распространяться на капсулу, мышцы, гортанный нерв, сонные артерии и яремную вену. В некоторых случаях разрастание фиброзной ткани продолжается даже после нескольких хирургических вмешательств.

Если заболевание прогрессирует медленно, пациенты могут не испытывать никаких симптомов в течение длительного времени. Однако при быстром развитии возникают жалобы, связанные с сжатием трахеи, пищевода, сосудов и гортанного нерва. При поражении одной доли щитовидной железы ее эндокринная функция обычно не нарушается, но при вовлечении всей железы, что происходит чаще, может развиться гипотиреоз.

Это заболевание встречается крайне редко, преимущественно у людей старше 55 лет. В некоторых случаях фиброз может затрагивать и другие органы, что называется мультифокальным фибросклерозом, включая фиброз средостения, орбит, органов забрюшинного пространства и склерозирующий холангит. Из-за редкости заболевания его диагностика представляет собой сложную задачу, и окончательный диагноз устанавливается только на основе гистологического анализа образцов, полученных во время операции.

Врачи отмечают, что тиреоидит Риделя, или фиброзный тиреоидит, представляет собой редкое заболевание, характеризующееся замещением нормальной ткани щитовидной железы фиброзной. Специалисты подчеркивают, что это состояние может вызывать значительные трудности в диагностике, так как его симптомы часто схожи с другими заболеваниями щитовидной железы. Врачи рекомендуют проводить комплексное обследование, включая ультразвуковое исследование и биопсию, чтобы исключить злокачественные процессы. Лечение тиреоидита Риделя может включать гормональную терапию и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство. Важно, чтобы пациенты находились под наблюдением эндокринолога, так как заболевание может привести к гипотиреозу и другим осложнениям. Врачи подчеркивают необходимость раннего выявления и адекватного лечения для улучшения качества жизни пациентов.

https://youtube.com/watch?v=ah5zgYOYGIU

Патогенез

Фиброзный тиреоидит Риделя представляет собой хроническое воспалительное заболевание, сопровождающееся инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками, вырабатывающими IgG4, что приводит к образованию фиброзной ткани. В результате воспалительного процесса происходит увеличение фиброзной ткани и атрофия паренхимы щитовидной железы. Это заболевание можно отнести к группе IgG4-опосредованных фибровоспалительных расстройств. Хотя фиброз чаще всего имеет локальный характер, он может быть и тотальным, что в свою очередь приводит к развитию гипотиреоза.

С точки зрения морфологии, заболевание проходит через две основные стадии: пролиферативно-деструктивную и склеротическую. При этой патологии щитовидная железа представлена узлами с коллоидом, окруженными фиброзной тканью и инфильтратами, содержащими лимфоциты, плазмоциты и гигантские клетки.

Классификация

К тиреоидитам, причины которых не установлены, относятся подострый тиреоидит де Кервена и фиброзный тиреоидит Риделя. Последний классифицируется по стадиям в зависимости от степени распространения фиброза:

• I стадия. Фиброз затрагивает исключительно ткань щитовидной железы, не проникая в капсулу. На микроскопическом уровне на этой стадии можно увидеть лишь начальные признаки внедрения соединительной ткани в капсулу.
• II стадия. Фиброз выходит за пределы капсулы, появляются первые признаки сжатия соседних органов.
• III стадия. Фиброзный процесс затрагивает соседние органы, значительно выходя за границы железы. Щитовидная железа увеличена и ощущается как неподвижный конгломерат с каменной плотностью.

Тиреоидит Риделя, также известный как фиброзный тиреоидит, вызывает множество обсуждений среди пациентов и врачей. Многие отмечают, что это редкое заболевание, которое проявляется в виде фиброзного изменения ткани щитовидной железы, что может приводить к её увеличению и нарушению функции. Люди, столкнувшиеся с этой проблемой, часто делятся своими переживаниями о длительном процессе диагностики, так как симптомы могут быть схожи с другими заболеваниями.

Некоторые пациенты отмечают, что лечение может быть сложным и требует индивидуального подхода. Важно, что многие врачи подчеркивают необходимость раннего выявления и мониторинга состояния, чтобы избежать осложнений. В социальных сетях можно встретить группы поддержки, где люди обмениваются опытом и советами, что помогает справляться с эмоциональными и физическими трудностями, связанными с этим заболеванием.

https://youtube.com/watch?v=-MVu-NgAYRM

Причины

Причины данного заболевания остаются неясными. Считается, что изменения в железе могут быть следствием мультифокального фибросклероза в организме. Существует мнение о генетической предрасположенности к этой патологии, так как случаи множественного фибросклероза наблюдаются в рамках одной семьи. Некоторые исследователи рассматривают эту патологию как финальную стадию аутоиммунного тиреоидита. Также не исключается возможность, что заболевание может быть вызвано воздействием лекарственных средств.

Симптомы

Хронический фиброзный тиреоидит Риделя на протяжении длительного времени может не проявлять себя, что позволяет пациентам сохранять удовлетворительное состояние на протяжении нескольких недель или даже лет. Однако вскоре начинают появляться первые признаки, на которые обращает внимание сам человек — это увеличение и уплотнение щитовидной железы, которое ощущается как плотное «камнеобразное» выпячивание на шее. При этом местное воспаление отсутствует, а состояние кожи остается неизменным. Боль в области шеи обычно не характерна, хотя иногда могут возникать ноющие ощущения, отдающие в ухо и затылок. У некоторых пациентов увеличение и уплотнение железы может сопровождаться повышением температуры.

С течением времени возникают нарушения в работе соседних органов из-за их сжатия — симптомы компрессии становятся преобладающими и являются характерными для данного заболевания. Степень выраженности компрессии определяет клиническую картину. Пациенты часто жалуются на ощущение «кома» в горле, давление и дискомфорт в передней части шеи, а также затруднения при глотании, если происходит сжатие пищевода.

При сжатии трахеи может возникнуть затрудненное дыхание, удушье и свистящее дыхание, а также сухой кашель. Если вовлекаются гортанные нервы, это может привести к осиплости голоса, его потере и параличу гортани. Нарушения кровообращения могут проявляться пульсацией сосудов в области шеи. Возможны также проблемы со зрением. При осмотре щитовидная железа выглядит очень плотной (как камень или дерево), не смещается при глотании, так как спаяна с окружающими тканями. Обычно она безболезненная, лимфатические узлы не увеличены. Снижение функции щитовидной (гипотиреоз) и паращитовидных (парагипотиреоз) желез наблюдается, если поражена вся железа. Для оценки функции желез проводятся лабораторные исследования.

https://youtube.com/watch?v=KC4SUKaWagk

Анализы и диагностика

Диагностика тиреоидита Риделя включает в себя следующие этапы:

• Основные жалобы пациента (кашель, затрудненное глотание, грубый голос, осиплость, проблемы с дыханием) и физикальное обследование. При осмотре можно заметить увеличенную, безболезненную при пальпации щитовидную железу с деревянистой консистенцией. Поверхность может быть гладкой или слегка бугристой. Подвижность железы может быть ограничена или полностью утрачена из-за спаек с окружающими тканями. Кожа над железой не спаяна и легко собирается в складку.
• Общий анализ крови может показать повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и наличие анемии.
• Уровень гормонов щитовидной железы. На ранних стадиях заболевания он обычно остается в пределах нормы, однако по мере прогрессирования гипотиреоза наблюдается снижение уровней Т4 и Т3, а уровень тиреотропного гормона (ТТГ) повышается.
• Антитела к щитовидной железе могут не обнаруживаться или встречаться в очень низких титрах, которые не имеют диагностической ценности.
• Определение уровней IgG и IgG4 в крови. Эти тесты необходимы для подтверждения или исключения IgG4-ассоциированного заболевания. В некоторых случаях уровень IgG4 может не быть выявлен.
• Ультразвуковое исследование. Оно позволяет выявить увеличение размеров щитовидной железы, уплотнение ее структуры и снижение эхогенности. Также может быть отмечено вовлечение соседних тканей.
• Сцинтиграфия щитовидной железы. Это радиоизотопное исследование демонстрирует увеличение размеров железы и ее способность поглощать радиоактивный йод, которая может быть нормальной или слегка сниженной. Фиброз может проявляться в виде «холодных» узлов.
• Рентгенография пищевода с использованием перорального контрастного вещества. Это исследование позволяет выявить смещение и сдавление пищевода и трахеи.
• Компьютерная томография (КТ) шеи с внутривенным контрастированием. Это обследование необходимо перед оперативным вмешательством для оценки степени вовлеченности соседних тканей. На КТ может быть обнаружена масса, не накапливающая контраст, а также сужение пищевода или трахеи.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с использованием фтор-18-фтордезоксиглюкозы. В участках фиброза отмечается активное поглощение этого радиофармацевтического препарата, что указывает на фиброзное воспаление. ПЭТ также позволяет выявить другие органы, пораженные фиброзом.
• Пункционная биопсия и гистологическое исследование послеоперационного материала. Диагностика по результатам тонкоигольной биопсии может быть затруднена или даже невозможна из-за фиброза, который мешает аспирации ткани. Поэтому рекомендуется проводить открытую биопсию и забор ткани для дальнейшего исследования. Окончательный диагноз устанавливается на основе гистологического анализа послеоперационного материала. Микропрепарат ткани может показать фолликулы, заполненные коллоидом, большое количество атрофированных фолликулов, массивные разрастания соединительной ткани и воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазматических и гигантских клеток.
• Иммуногистохимическое исследование послеоперационного материала. Оно позволяет выявить IgG4+ плазматические клетки, что подтверждает, что тиреоидит Риделя относится к IgG4+-заболеваниям (иммуноопосредованные фибровоспалительные заболевания).

Лечение

Лечение тиреоидита Риделя может осуществляться как консервативными, так и хирургическими методами. Консервативный подход включает в себя использование кортикостероидов, которые показывают свою эффективность на ранних стадиях заболевания, хотя не у всех пациентов. Эти препараты назначаются с целью уменьшения воспаления. Конкретной эффективной дозы не существует, но обычно рекомендуется принимать от 15 до 100 мг в день. Хорошие результаты можно получить, комбинируя преднизолон с микофенолатом мофетила, который является мощным цитостатическим средством с антифиброзным эффектом.

Также возможно использование Тамоксифена (противоопухолевый препарат, 10–20 мг в сутки), который помогает подавлять пролиферацию фибробластов. Если лечение с применением глюкокортикоидов и тамоксифена не дает результатов, может быть назначен ритуксимаб ( Мабтера, Реддитукс, Ритуксара) — моноклональное антитело, обладающее противоопухолевыми и иммуномодулирующими свойствами.

В случае развития гипопаратиреоза рекомендуется назначение препаратов кальция и альфакальцидола (витамин D), а при гипотиреозе — препаратов левотироксина. Если возникает компрессионный синдром, то требуется хирургическое вмешательство, которое зачастую может быть сложным.

Лекарства

Преднизолон, Мабтера, L-Тироксин, Эутирокс, Кальций Д3 Никомед.

Процедуры и операции

В случае неэффективности консервативного лечения и появления угрожающих жизни симптомов необходимо хирургическое вмешательство. Основные показания к операции:

• значительные размеры щитовидной железы;
• сжатие соседних органов.

Объем хирургического вмешательства может варьироваться:

• Удаление (резекция) пораженной доли при одностороннем заболевании.
• Клиновидная резекция перешейка или его рассечение, а также удаление части доли, прилегающей к перешейку, что помогает устранить сжатие трахеи. Это минимально инвазивное вмешательство облегчает симптомы компрессии.
• Экстрафасциальная тиреоидэктомия. Расширенная резекция может быть осложнена фиброзом, что увеличивает риск повреждения соседних структур (гортанный нерв, сонная артерия).

Вероятность осложнений во время операции остается высокой, даже при минимальных вмешательствах. При удалении одной доли во время операции осуществляется мониторинг иннервации гортани. Если нейромониторинг не фиксирует потерю сигнала, это дает возможность продолжить операцию до полного удаления железы. В некоторых случаях операция замедляет прогрессирование фиброза и даже способствует его обратному развитию, в то время как в других случаях фиброз продолжает развиваться, что может потребовать повторных операций.

После хирургического вмешательства может развиться не только гипотиреоз, но и гипопаратиреоз из-за повреждения паращитовидных желез. При низком уровне паратгормона и возникновении гипокальциемии назначается лечение препаратами кальция (карбонат кальция) и активной формой витамина D (альфакальцидол). Для коррекции гипотиреоза рекомендуется прием L-тироксина.

Диета

Диета после удаления щитовидной железы

• Эффективность: лечебный эффект проявляется через 3 недели
• Сроки: на постоянной основе
• Стоимость продуктов: 1500-1600 рублей в неделю

Специальная диета не требуется, и питание пациентов не отличается от обычного. Тем не менее, при возникновении трудностей с глотанием из-за сжатия пищевода некоторым людям необходимо перейти на полужидкую и протертую пищу. Это могут быть любые хорошо приготовленные и протертые каши, мясной или рыбный фарш, который несколько раз пропускается через мясорубку или взбивается в блендере, творог, разбавленный молоком или кефиром, а также протертые супы или борщ.

После удаления щитовидной железы рацион должен быть сбалансированным и учитывать потребности организма в связи с утратой органа. В дополнение к медикаментозной терапии гипопаратиреоза и гипотиреоза в меню включаются:

• Продукты, богатые кальцием: молочные изделия, кунжут, зеленые салаты, семена подсолнечника, капуста, шпинат, грецкие орехи, хурма, рыбные консервы с мягкими костями, соя, фасоль, а также некоторые травы, такие как петрушка и укроп, мак, фундук и продукты, обогащенные кальцием. Следует учитывать, что усвоение кальция ухудшается при высоком содержании в рационе пищевых волокон, жиров, фосфатов и фитиновой кислоты (например, в орехах, арахисе, бобовых, овсе, пшенице, ржи, рисе, кукурузе и отрубях). При гипопаратиреозе может не хватать кальция, поступающего из пищи, поэтому назначаются препараты кальция (карбонат или цитрат) и витамина D.
• Витамин D: рыбий жир, жирная рыба, красная икра, яичный желток, печень трески, грибы, растительное молоко (соевое, кокосовое, миндальное).
• Продукты, содержащие йод: морская рыба и морепродукты, морская капуста, печень трески, йодированная соль.
• Продукты, богатые цинком: печень, сельдь, говядина, морепродукты, шпинат, лук, рисовые отруби, морковь, орехи.
• Селен: тунец, палтус, печень, бразильский орех, индейка, курятина, яйца.
• Продукты, содержащие магний: отруби, тыквенные семечки, кешью, кунжут, кедровые орехи, миндаль, арахис.

Профилактика

Профилактические меры не разработаны, однако существует ряд факторов, способных способствовать возникновению заболевания или усугублять симптомы обструкции. К таким факторам относятся курение, загрязнение окружающей среды, вирусные инфекции дыхательных путей и изменения климатических условий. Всем пациентам необходимо находиться под наблюдением эндокринолога, регулярно проходить ультразвуковое исследование и проверять функцию щитовидной железы. УЗИ позволяет контролировать риск вовлечения соседних органов и при быстром прогрессировании заболевания своевременно провести операцию. Частота консультаций и обследований определяется врачом индивидуально для каждого пациента.

Последствия и осложнения

Все осложнения данного заболевания обусловлены распространением фиброза на соседние органы.

• Сужение трахеи вызывает одышку, затруднение дыхания и дыхательную недостаточность. При поражении гортанного нерва наблюдается шумное дыхание со свистом.
• Проблемы с глотанием возникают из-за вовлечения пищевода в патологический процесс.
• Сдавление сосудов шеи может привести к венозному тромбозу.
• Развитие синдрома Горнера проявляется в виде провисания верхнего века, сужения зрачка и западения глазного яблока, что связано с поражением симпатической нервной системы. Вторичный экзофтальм также может развиться при повреждении мышц глазного яблока.
• Разрушение околощитовидных желез приводит к гипопаратиреозу.

Прогноз

Прогноз при сдавлении и прорастании фиброзной ткани в другие органы остается неблагоприятным, так как возрастает риск серьезных осложнений как в отсутствие хирургического вмешательства, так и после его проведения. Сам процесс операции и последующий восстановительный период могут быть довольно сложными. Нередко наблюдаются случаи повторных рецидивов заболевания после хирургического вмешательства, что требует дополнительных операций. Однако также имеются описания случаев, когда заболевание регрессировало после биопсии — пациенты восстанавливались без необходимости в хирургическом лечении.

Список источников

• Покровская Е.В., Бельцевич Д.Г., Абросимов А.Ю., Лищук С.В., Воскобойников В.В., Шевэ А. Тиреоидит Риделя: клинический случай из практики. Эндокринная хирургия. 2019;13(3):133-140.
• Зубеев П.С., Коновалов В.А., Орлинская Н.Ю., Бедерина Е.Л., Саранцев Б.В., Жуков М.А. Предоперационная диагностика и терапия тиреоидита Риделя. Медицинский альманах 2011, № 5 (18), С. 138—144.
• Давыдович М.Г., Ипаева Р.В., Деревянко Х.П. Проблемы диагностики и выбора методов лечения фиброзирующего тиреоидита Риделя на основе клинических примеров. Креативная хирургия и онкология. 2022;12(1):74—80.
• Клинические рекомендации по острым и хроническим тиреоидитам (за исключением аутоиммунного тиреоидита). Российская ассоциация эндокринологов, 2023, 81 с.
• Рыбакова А.А., Платонова Н.М., Солдатова Т.В., Тарбаева Н.В., Паневин Т.С., Трошина Е.А. Тиреоидит Риделя: трудности диагностики (клинический случай и краткий обзор). Медицинский совет. 2021;(7):166-171.

История заболевания

Тиреоидит Риделя, также известный как фиброзный тиреоидит, был впервые описан в 1896 году французским врачом Жоржем Риделем. Он обратил внимание на уникальные клинические проявления заболевания, которые отличались от других форм тиреоидита. В то время как большинство тиреоидитов ассоциируются с воспалительными процессами, тиреоидит Риделя характеризуется замещением нормальной тиреоидной ткани фиброзной тканью, что приводит к утолщению и жесткости щитовидной железы.

На протяжении XX века было проведено множество исследований, направленных на изучение патогенеза и клинических проявлений этого заболевания. В 1950-х годах началась активная дискуссия о том, является ли тиреоидит Риделя отдельным заболеванием или же формой аутоиммунного тиреоидита. В результате исследований было установлено, что тиреоидит Риделя может быть ассоциирован с другими системными заболеваниями, такими как склеродермия и синдром Шегрена, что подтверждает его сложный и многофакторный характер.

Клинические наблюдения показывают, что тиреоидит Риделя чаще встречается у женщин, особенно в возрасте от 30 до 60 лет. Однако, несмотря на это, случаи заболевания у мужчин также были зафиксированы. В последние десятилетия наблюдается рост интереса к этому заболеванию, что связано с улучшением методов диагностики и увеличением числа случаев, выявляемых на ранних стадиях.

Современные исследования продолжают углублять понимание тиреоидита Риделя. Ученые изучают генетические и иммунологические аспекты заболевания, а также его связь с другими патологиями. Важным направлением является разработка новых методов лечения, направленных на уменьшение фиброзного процесса и восстановление функции щитовидной железы.

Таким образом, история тиреоидита Риделя представляет собой интересный пример эволюции медицинских знаний и подходов к диагностике и лечению редких заболеваний. С каждым годом открываются новые горизонты в понимании этого сложного состояния, что, в свою очередь, открывает новые возможности для пациентов, страдающих от этого заболевания.

Вопрос-ответ

Что такое хронический фиброзный тиреоидит Риделя?

Тиреоидит Риделя (ТР) — чрезвычайно редкое заболевание щитовидной железы неясной этиологии, характеризующееся замещением ткани щитовидной железы фиброзной тканью с инвазией в окружающие ткани.

Что такое тиреоидит Риделя?

Тиреоидит Риделя – редкое заболевание, которое характеризуется хроническим фиброзом ткани щитовидной железы.

Может ли синдром Риделя привести к гипотиреозу?

Фиброзирующий тиреоидит Риделя — это заболевание, характеризующееся длительным воспалением и рубцеванием щитовидной железы, приводящим к фиброзу. Оно может вызывать такие симптомы, как гипотиреоз и твердую, безболезненную щитовидную железу.

Какие лекарства вызывают тиреоидит?

Связанный с приемом препаратов: амиодарон, препараты лития, йодсодержащие лекарства и цитокины при продолжительном их приеме могут спровоцировать хроническое воспаление щитовидной железы.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования. Тиреоидит Риделя может быть трудно диагностировать, поэтому важно регулярно проверять уровень гормонов щитовидной железы и проводить УЗИ, чтобы выявить возможные изменения на ранней стадии.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на симптомы. Если вы заметили такие симптомы, как затрудненное глотание, изменение голоса или увеличение щитовидной железы, не откладывайте визит к врачу. Раннее обращение за медицинской помощью может помочь в более эффективном лечении.

СОВЕТ №3

Изучите информацию о заболевании. Понимание природы тиреоидита Риделя и его возможных последствий поможет вам лучше общаться с врачом и принимать обоснованные решения о своем лечении.

СОВЕТ №4

Обсудите с врачом варианты лечения. Тиреоидит Риделя может требовать индивидуального подхода к лечению, включая гормональную терапию или хирургическое вмешательство. Не стесняйтесь задавать вопросы и обсуждать все доступные варианты.