Энкопрез (недержание кала) у детей и взрослых

Недержание кала, или энкопрез, — серьезная медицинская проблема, затрагивающая детей и взрослых, ухудшающая качество жизни. Это состояние связано с нарушением функции замыкательного аппарата прямой кишки, что приводит к непроизвольной дефекации и утечке кала или газов. В статье рассмотрим основные причины энкопреза, его проявления, а также современные методы диагностики и лечения, что поможет читателям понять эту проблему и найти пути ее решения.

Общие сведения

Недержание кала, также известное как энкопрез, представляет собой состояние, при котором нарушается функция замыкательного аппарата прямой кишки, что приводит к затруднениям в удержании ее содержимого. Это может проявляться в виде непроизвольной дефекации, которая может включать выделение слизистых масс, кала или недержание газов.

Люди, страдающие от этой проблемы, часто избегают общения и испытывают трудности в профессиональной сфере, что негативно сказывается на их качестве жизни. В норме процесс дефекации и его временные рамки контролируются сложными взаимодействиями между сфинктерами прямой кишки, чувствительностью и активностью самой кишки, а также моторикой кишечника. Ключевыми факторами, влияющими на контроль дефекации, являются перистальтика прямой кишки, ее растяжимость, тонус анального сфинктера, способность мышц сфинктера к сокращению и сенсорная чувствительность.

Когда в прямой кишке скапливаются кал и газы, они начинают раздражать рецепторы слизистой оболочки. Возбуждение от этих рецепторов передается в центр дефекации, расположенный в спинном мозге (в поясничном отделе). Отсюда импульсы возвращаются к сфинктерам, вызывая их расслабление и позволяя калу выйти наружу. Процесс дефекации можно контролировать произвольно, так как он также регулируется корой головного мозга. В той или иной степени недержание кала наблюдается с частотой от 1 до 13 случаев на 1000 человек, причем его распространенность увеличивается с возрастом и чаще встречается у женщин. В данной статье мы рассмотрим возможные причины этой патологии, а также варианты консервативного и хирургического лечения. Код энкопреза по МКБ-10 — R15.

Врачи отмечают, что энкопрез является серьезной проблемой, особенно у детей, и требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Специалисты подчеркивают, что недержание кала может быть связано с различными факторами, включая физические, психологические и социальные аспекты. Важно учитывать, что это состояние может вызывать у детей чувство стыда и изоляции, что в свою очередь может усугубить проблему. Врачи рекомендуют проводить тщательное обследование, чтобы исключить возможные медицинские причины, такие как запоры или анатомические аномалии. Психологическая поддержка и обучение родителей также играют ключевую роль в процессе лечения. Эффективная терапия может включать диетические изменения, поведенческую терапию и, в некоторых случаях, медикаментозное лечение. Важно, чтобы родители не стеснялись обращаться за помощью, так как раннее вмешательство может значительно улучшить качество жизни ребенка.

https://youtube.com/watch?v=5SYgslUXvtk

Патогенез

Недержание кала возникает в результате изменений в работе сфинктеров и эластичности прямой кишки. В нормальных условиях удержание кала обеспечивается мышцами, формирующими наружный сфинктер, которые сжимают задний проход, создавая замыкание, а также внутренним сфинктером, который также смыкается. Дополнительную поддержку функции сфинктеров оказывают мышцы, поднимающие задний проход. Постоянный тонус анальных сфинктеров является ключевым фактором, обеспечивающим удержание. Слаженная работа этих сфинктеров контролируется центрами в головном и спинном мозге. Если происходит повреждение или нарушение работы одного из этих центров, это может привести к недержанию кала.

Аномальное положение наружного сфинктера наблюдается у 47% детей. У пациентов с болезнью Гиршпрунга часто во время хирургического вмешательства может быть поврежден сфинктерный аппарат при низведении кишки. У людей с повреждениями спинного мозга нарушается иннервация сфинктеров, что приводит к полной утрате сенсорных ощущений. Анальный канал может быть поврежден или разрушен в результате травмы промежности.

Функция удержания кала на 70% зависит от внутреннего сфинктера и на 30% от наружного. Существенную роль также играет лобково-прямокишечная мышца, повреждение которой может привести к тяжелому недержанию. Важными факторами, способствующими развитию недержания, являются изменения в регулярности стула, удержание кала и подавление позывов к дефекации.

Для эффективной работы сфинктерного аппарата необходимо, чтобы внутренний сфинктер оставался целостным и активным. Он играет важную роль в обеспечении связи между кишечным и анальным удержанием.

Аспект	Описание	Рекомендации
Определение	Непроизвольное выделение кала у детей старше 4 лет, не связанное с органическими заболеваниями.	Важно исключить органические причины, обратившись к врачу.
Причины	Хронический запор, психологические факторы (стресс, травмы), поведенческие проблемы, неправильное питание.	Выявление и устранение основной причины является ключевым.
Симптомы	Загрязнение белья, неприятный запах, боли в животе, запоры, иногда диарея.	Обратите внимание на регулярность стула и консистенцию кала.
Диагностика	Сбор анамнеза, физикальный осмотр, исключение органических причин (анализы, УЗИ).	Важен открытый диалог с ребенком и родителями.
Лечение	1. Диета: Увеличение клетчатки, достаточное потребление жидкости. 2. Поведенческая терапия: Регулярные посещения туалета, поощрение. 3. Медикаментозное лечение: Слабительные (при запорах), пробиотики. 4. Психологическая поддержка: Работа с психологом при наличии эмоциональных проблем.	Комплексный подход, индивидуальный план лечения.
Профилактика	Правильное питание, достаточная физическая активность, своевременное приучение к горшку, избегание стрессовых ситуаций.	Создание благоприятной и поддерживающей среды для ребенка.
Прогноз	При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный.	Важно терпение и последовательность в лечении.

Классификация

Недержание кала у взрослых делится на категории в зависимости от степени тяжести и основывается на субъективных ощущениях пациента:

• I степень — недержание газов;
• II степень — недержание неоформленных каловых масс;
• III степень — энкопрез, при котором человек не может удерживать плотные каловые массы.

Некоторые авторы классифицируют недержание по частоте его проявлений:

• частое — несколько раз в день;
• умеренное — 1-3 раза в неделю;
• редкое — 1-3 раза в месяц;
• эпизодическое.

В зависимости от формы энкопреза выделяют:

• Функциональный. Этот тип возникает после стресса (например, испуг или страх), при асфиксии, родовых травмах, постоянном подавлении позывов, а также после перенесенных кишечных инфекций. Функциональное недержание связано со снижением чувствительности в аноректальной области, что приводит к преждевременному открытию внутреннего сфинктера.
• Органическое. Причинами могут быть врожденные аномалии, заболевания аноректальной области и нарушения работы тазовых органов при патологиях головного и спинного мозга, когда нарушается передача сигналов к прямой кишке (отсутствует контроль над позывами). К таким заболеваниям относятся: болезнь Паркинсона, травмы спинного мозга, рассеянный склероз и другие неврологические расстройства. У пациентов с неврологическими заболеваниями недержание кала часто сопровождается недержанием мочи.

Что касается недержания кала у детей, то энкопрез бывает:

• Первичный — недержание наблюдается с рождения, при этом ребенок не осваивает навыки пользования туалетом.
• Вторичный — возникает после того, как ребенок научился дефекации в нужном месте.

В педиатрии также выделяют истинный энкопрез, который возникает при нормальном ежедневном стуле, и ложный, развивающийся на фоне запоров. Существует два типа удержания: анальное и кишечное. Кишечное удержание обеспечивает длительное продвижение кала по кишечнику благодаря гаустрации толстой кишки и антиперистальтическим движениям. Ректосигмоидальный отдел может не перистальтировать в течение 20 и более часов. В этот период у человека отсутствуют сенсорные ощущения, если кал имеет плотную консистенцию. Перед дефекацией человек ощущает сокращение ректосигмоидального отдела и расслабляет поперечнополосатые мышцы, что позволяет содержимому продвигаться в чувствительную зону прямой кишки. Эти же мышцы используются для возвращения содержимого в ректосигмоидный отдел до подходящего момента для опорожнения. Анальное удержание отвечает за тонус и сокращение запирательного аппарата.

Функциональные нарушения у взрослых связаны с изменениями в мышцах тазового дна и анального канала, а также с нервно-рефлекторными расстройствами. Функциональная недостаточность сфинктера (атония) может развиваться при проктитах, парапроктитах, геморрое, сигмоидите и выпадении геморроидальных узлов из прямой кишки.

В большинстве случаев (у 75% взрослых) наблюдается сочетанное нарушение функции обоих сфинктеров: снижается сократительная способность наружного сфинктера на фоне уменьшения тонуса внутреннего. Изолированное снижение внутреннего сфинктера чаще встречается при хронических запорах, так как постоянное присутствие кала в прямой кишке приводит к дисфункции внутреннего сфинктера. У детей чаще наблюдается дисфункция только внутреннего сфинктера. У людей, злоупотребляющих алкоголем, снижается способность контролировать позывы к дефекации, что приводит к частым случаям непроизвольного выделения кала. Алкоголь расслабляет отделы центральной нервной системы, отвечающие за этот процесс. Кроме того, злоупотребление алкоголем может вызвать другие заболевания, способствующие недержанию кала, такие как запоры, геморрой, анальные трещины, выпадение кишки и снижение тонуса анальных мышц.

Энкопрез, или недержание кала, вызывает множество обсуждений и эмоций среди людей, сталкивающихся с этой проблемой. Многие испытывают стыд и замешательство, что часто приводит к изоляции и снижению качества жизни. В социальных сетях можно встретить истории о том, как это состояние влияет на повседневные дела, отношения и самооценку. Некоторые делятся опытом поиска помощи, рассказывая о визитах к врачам и попытках найти подходящие методы лечения. Важно отметить, что многие люди, столкнувшиеся с энкопрезом, подчеркивают значимость поддержки со стороны близких и профессионалов. Открытое обсуждение проблемы помогает разрушить стигму и способствует пониманию, что это состояние не является редкостью и с ним можно справиться.

https://youtube.com/watch?v=ByoYF2rI8aI

Недержание кала у пожилых людей

Старение организма часто приводит к различным проблемам с удерживанием кала. В первую очередь, это связано с естественным ослаблением мышц сфинктера и снижением их тонуса. Также ухудшается работа связочного аппарата в области промежности. Функциональная недостаточность сфинктера варьируется от 3% до 15%, а среди пожилых людей этот показатель может достигать 50%. В этом возрасте пациенты нередко жалуются на недержание газов, жидкого кала и газов. При проведении аноректальной манометрии выявляется дисфункция внутреннего сфинктера и значительное снижение давления в ампуле прямой кишки. Эти изменения часто связаны с хроническими запорами, которые являются распространенной проблемой среди пожилых людей. Геморрой, возникающий на фоне запоров, усугубляет ситуацию и способствует недержанию кала. Кроме того, воспалительные заболевания кишечника, такие как колит и дизентерия, а также опухоли в области малого таза, снижают чувствительность слизистой оболочки и могут приводить к непроизвольному выделению кала. У пожилых людей инсульт или возрастная деменция также могут стать причиной недержания.

Недержание кала у женщин

Данная патология у женщин может быть связана с недостаточной функцией анальных сфинктеров или с пролапсом органов малого таза, что подразумевает опущение стенок влагалища и матки. Пролапс тазовых органов и термин «дисфункция тазового дна» (ДТД) объединяют в себе несколько состояний, включая пролапс органов таза, недержание мочи и кала, а также сексуальные расстройства. На ранних стадиях заболевания симптомы могут отсутствовать, что затрудняет его раннюю диагностику. Исследования показывают, что среди всех проявлений чаще всего встречается недержание мочи, за ним следует пролапс органов таза, а затем недержание кала. Основной причиной ДТД являются беременность и роды, которые могут приводить к травмам лобково-шеечной связки и мышцы, поднимающей анус. В процессе родов также играют роль растяжение, ишемия и нарушение иннервации мышечно-фасциального комплекса, а также изменения в эластических волокнах влагалища и дна таза.

С возрастом у женщин вероятность пролапса тазового дна достигает 50%. У пожилых женщин в возрасте 69-75 лет пролапс гениталий может усиливаться после хирургического удаления матки. В этом возрасте такую операцию проходит половина женщин, что, в свою очередь, приводит к ухудшению проявлений недержания кала. У 100% таких пациенток наблюдается нейропатия n. pudendus. Таким образом, пудендальная нейропатия играет значительную роль в патогенезе недержания кала. В этом возрасте также может развиваться пролапс прямой кишки ( ректоцеле). У всех пациенток с ректоцеле также выявляется нейропатия и недостаточность анального сфинктера, что существенно влияет на развитие энкопреза.

Лечение опущения матки заключается в хирургической фиксации. Пожилым женщинам с опущением гениталий и ректоцеле, а также с атрофией леваторов, проводят аллопластику. При тотальном пролапсе тазового дна и ректоцеле 3 степени тазовая диафрагма восстанавливается с использованием синтетического материала. В ходе операции осуществляется одновременная фиксация матки, влагалища и прямой кишки, а также устраняется ректоцеле. Эта операция также служит профилактикой грыжи тонкой кишки во влагалище. Операция способствует улучшению опорожнения и удержания кала при тотальном опущении промежности.

https://youtube.com/watch?v=LzFqtqEY_as

Недержание кала после родов

Роды являются главной причиной недержания кала и газов. В таких случаях речь идет о несостоятельности сфинктера прямой кишки, имеющей акушерское происхождение. Недержание газов после родов, как и кала, связано с разрывами промежности III степени, частота которых колеблется от 0,4% до 5%. Разрывы сфинктера прямой кишки чаще всего наблюдаются у женщин, рожающих впервые. К факторам риска разрыва промежности относятся использование акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, индуцированные роды, крупный плод, срединная эпизиотомия, неправильное предлежание плода, длительный второй период родов (более одного часа) и экстракция плода. Многие исследователи считают, что инструментальные роды являются единственным акушерским фактором, который может привести к недержанию кала в будущем. Однако некоторые специалисты не согласны с этой точкой зрения. По мнению ряда авторов, вакуум-экстракция менее травматична по сравнению с наложением щипцов. Это подтверждается анализом родовых историй: при использовании щипцов у 80% женщин возникает дефект сфинктера, тогда как при вакуум-экстракции этот показатель составляет 23%, что также может привести к недержанию кала после родов. Возможны как неполные, так и полные разрывы сфинктера (включая разрыв слизистой прямой кишки). При спонтанных родах также могут возникать дефекты сфинктера и нарушения дефекации.

Восстановление функции прямой кишки и сфинктеров после родов представляет собой целый ряд этапов. Сокращение наружного сфинктера (произвольное) приводит к сокращению внутреннего сфинктера. Улучшение тонуса внутреннего сфинктера восстанавливает рефлекторную функцию: чувствительность кишки к наполнению калом возвращается. Повышение чувствительности к наполнению вызывает своевременные позывы и ответную сокращающую реакцию наружного сфинктера. Таким образом, образуется замкнутая цепь. Восстановить эту сложную цепь помогают специальные упражнения, о которых будет рассказано далее, регулярное питание и приучение к дефекации в одно и то же время.

Причины недержания кала

Наиболее распространённые причины данной патологии включают в себя:

• Проктологические заболевания: хронический запор, геморрой, синдром раздражённой кишки, неспецифический язвенный колит, опухоли, трещины прямой кишки. Эти состояния могут приводить к нарушению работы прямой кишки и сфинктеров. При запоре каловые массы накапливаются, что приводит к растяжению и ослаблению мышц внутреннего сфинктера, в результате чего снижается способность удерживать кал. При наружном геморрое анальный сфинктер не может полностью закрыться, и жидкий стул с примесью слизи постоянно просачивается.
• Травмы промежности (включая сексуальное насилие и бытовые травмы).
• Травматические изменения сфинктеров (внешнего или внутреннего). Они могут возникать в результате травм или хирургических вмешательств, что приводит к снижению тонуса мышц и затруднению удержания кала. Особое внимание стоит уделить неправильно выполненным операциям на прямой кишке и промежности. Часто после хирургического иссечения анальной трещины или геморроидальных узлов происходит повреждение мышц сфинктеров.
• Диарея, которая может привести к недостаточности сфинктерного аппарата.
• Дисфункция нервно-мышечного аппарата прямой кишки. Нарушения передачи импульсов, отвечающих за дефекацию, могут возникать после родов, травм центральной нервной системы, воспалительных заболеваний кишечника или длительного сдерживания позывов к опорожнению.
• Неврологические заболевания: инсульт, рассеянный склероз, повреждения спинного мозга (в поясничной и крестцовой областях). Это так называемая нейрогенная форма недержания.
• Психические расстройства. Потеря контроля над дефекацией может наблюдаться у пациентов с различными формами психоза, шизофрении, неврозами. Внезапная утечка кала может произойти во время панической атаки, истерики или эпилептического приступа. Также теряют контроль над опорожнением кишечника пожилые люди с деменцией.

Если рассматривать причины недержания кала у детей, можно выделить следующие органические и функциональные факторы:

• Врожденные аноректальные аномалии.
• Патологии анального жома.
• Сфинктерная недостаточность различной степени наблюдается у 40% детей после хирургических вмешательств при врожденных аномалиях аноректальной области.
• Заболевания толстой кишки ( болезнь Гиршпрунга, аганглиоз).
• Расщелина позвоночника (spina bifida) и другие неврологические расстройства ( миелодисплазия).
• Травмы позвоночника, приводящие к нарушению нервной регуляции акта дефекации.
• Функциональные запоры.
• Внутриутробные патологии.
• Проблемы во время родов.
• Гипоксия.
• Родовые травмы.
• Сознательное удержание кала (например, из-за трещины прямой кишки или боли при прохождении твёрдого кала).
• Психические расстройства у детей: шизофрения, умственная отсталость, эпилепсия. О наличии психических проблем может свидетельствовать дефекация в неподобающих местах, при этом консистенция кала остаётся нормальной. Энкопрез также может быть связан с нарушениями нервной системы: гиперактивностью, трудностями с концентрацией, отвлекаемостью и плохой координацией.
• Эмоциональные стрессы: проблемы в отношениях с родителями, смена места жительства, болезни родителей, рождение второго ребёнка, развод родителей, конфликты с одноклассниками, смена детского сада или школы.

Причины недержания кала у женщин после родов часто связаны с повреждением связок и мышц, поддерживающих прямую кишку и матку. После акушерских травм у женщин может развиться дисфункция тазового дна, проявляющаяся недержанием кала. Это особенно часто происходит при использовании щипцов или рассечении промежности. Недержание может возникнуть сразу после родов или спустя несколько лет. При дисфункции тазового дна снижается чувствительность кишечника, уменьшается тонус мышц, что может привести к выпадению или выпячиванию кишки во влагалище.

У пожилых людей недержание кала чаще всего связано с хроническими запорами, которые вызывают растяжение прямой кишки, потерю её тонуса и снижение чувствительности к давлению содержимого. При чрезмерном переполнении ампулы каловые массы могут выпадать самопроизвольно. Пролапс прямой кишки также является распространённой проблемой среди пожилых людей, сопровождающейся частичным или полным выпадением прямой кишки и недержанием кала. У взрослых этот процесс может быть стойким и связан с врождённым удлинением сигмовидной кишки, слабостью сфинктера и избыточной подвижностью прямой и сигмовидной кишок. Среди причин недержания в пожилом возрасте также следует отметить психические расстройства ( старческий маразм, когнитивные и поведенческие нарушения). Некоторым пожилым пациентам назначаются психотропные препараты, что может усугубить проблему недержания.

Регулярное употребление алкоголя увеличивает риск недержания. Это связано с тем, что у людей, злоупотребляющих алкоголем, нарушается процесс передачи сигналов из центральной нервной системы, контролирующих опорожнение кишечника. Этанол негативно влияет на мозг, подавляя тормозные процессы, и человек теряет способность контролировать естественные отправления.

Симптомы

Основным признаком анального недержания является невозможность удерживать содержимое прямой кишки. В зависимости от степени тяжести выделяют: недержание газов, неспособность удерживать жидкий кал и недержание твердого стула. Дефекация может происходить в неподобающих местах (в одежде, на постели, на полу), а выделение экскрементов может быть как произвольным, так и непроизвольным. Как уже упоминалось, частота энкопреза может варьироваться. Тем не менее, диагноз ставится, если это происходит хотя бы один раз в месяц на протяжении полугода. При воспалительных заболеваниях или опухолях прямой кишки, помимо недержания, могут наблюдаться боль и наличие крови в выделениях.

У детей чаще всего наблюдается дневное недержание. Если же имеет место ночное, это может указывать на более серьезные проблемы. Вначале у детей фиксируется каломазание, а затем возможно выделение небольших порций кала. При истинном энкопрезе выделение кала происходит постоянно на фоне регулярного и самостоятельного стула. Размеры прямой кишки у ребенка остаются нормальными, однако ее тонус снижен. При ложном энкопрезе наблюдается выделение значительного количества кала на фоне постоянного запора. В этом случае прямая кишка у ребенка расширена из-за накопления кала.

Анализы и диагностика

При проведении опроса пациента важно выяснить характер и объем выделений из прямой кишки, включая газы, жидкий или твердый кал, а также их сочетания. Необходимо собрать информацию о перенесенных операциях в области промежности или аноректальной зоны, а также о наличии травм в этой области.

Осмотр промежности включает в себя выявление аномалий в области ануса, оценку признаков рубцовых изменений и предыдущих хирургических вмешательств, а также анализ состояния кожи вокруг ануса. Важно определить степень закрытия ануса.

Ректальное исследование позволяет детально оценить функциональное состояние сфинктеров, включая их тонус в состоянии покоя и при сокращении. Также определяется наличие рубцов и степень зияния отверстия после извлечения пальца. Для выявления выпадения кишки или узлов пациента просят напрячься, находясь в положении на корточках.

Ирригография с двойным контрастированием предоставляет информацию о состоянии толстой кишки, выявляя сужения, расширения, наличие каловых камней и нарушения моторной функции.

Сфинктероманометрия позволяет оценить состояние запирательного аппарата и сократительную способность сфинктеров. При травматическом недержании наблюдается снижение тонуса и давления в области наружного сфинктера. В случае врожденной патологии сфинктера изменяется рефлекторная функция обоих сфинктеров, а общее давление в анальном канале и области внутреннего сфинктера снижается.

Анальное УЗИ (трансректальное) используется для оценки состояния мышечного аппарата, однако исследование возможно только в аксиальной плоскости.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) предоставляет наиболее точные изображения мышечного аппарата прямой кишки, превосходя анальное УЗИ. Этот метод позволяет выявить анатомические дефекты, такие как замещение сфинктера жировой или соединительной тканью, разрывы сфинктера и атрофию мышц. МРТ также точно определяет протяженность дефектов и позволяет получать снимки в различных плоскостях.

Электромиография оценивает функцию нервно-мышечного аппарата не только тазового дна, но и прямой кишки.

Проктография представляет собой рентгенологический метод исследования прямой кишки в момент, когда в ней находится кал. Этот метод позволяет определить, сколько кала может удерживать прямая кишка.

Ректороманоскопия.

Лечение недержания кала

Вне зависимости от возраста и причины заболевания, лечение может быть как консервативным, так и хирургическим.

Лечение энкопреза у детей

При функциональной форме недержания кала используются консервативные методы, которые включают в себя:

• формирование условно-рефлекторных механизмов дефекации;
• увеличение тонуса сфинктеров;
• улучшение нервно-мышечной проводимости;
• психотерапевтические мероприятия, направленные на нормализацию психоневрологического состояния ребенка.

Лечение недержания кала у детей предполагает организацию режима труда и отдыха, создание комфортной психологической атмосферы в семье и минимизацию конфликтных ситуаций в окружении ребенка. Долгое времяпрепровождение за компьютером или телевизором недопустимо. Важно установить доверительные отношения с ребенком, избегая его порицания и преувеличения его «ошибок».

Клизмы для очищения толстой кишки играют значительную роль, особенно при ложном энкопрезе, связанном с запорами. Этот простой метод оказывается весьма эффективным. Применяются тренировочные клизмы (очищение кишечника в течение месяца утром или вечером), что способствует формированию контроля над удержанием, так как приучает ребенка постепенно опорожнять кишечник.

Такой подход также предотвращает самопроизвольное выделение содержимого прямой кишки, так как оно отсутствует в ней. В результате формируется рефлекс на дефекацию в определенное время — желательно утром после завтрака. Для ребенка важно посещать туалет по расписанию. При дневном недержании клизму делают утром, а при преимущественно ночном — вечером, что обеспечивает дефекацию перед сном. Эффект усиливается при поддержке психотерапии.

Независимо от типа недержания, электростимуляция мышц промежности и сфинктера играет важную роль в консервативной терапии. Курс лечения включает 8-10 процедур, после чего через 1,5-2 месяца проводится повторный курс. При нейрогенном недержании эффективна рефлексотерапия.

В большинстве случаев недержание у детей связано с запорами, поэтому важно обратить внимание на рациональное питание, соответствующее возрасту ребенка, обогащая его клетчаткой за счет овощей, фруктов и цельных каш. В ежедневный рацион следует включать блюда из свеклы, тушеную капусту, морскую капусту, размоченный чернослив и курагу. Питание должно сочетаться с достаточным потреблением жидкости — до 1,2 литра в сутки. Это помогает размягчить клетчатку и содержимое кишечника, что приводит к образованию мягкого и легко выводимого кала.

Также стоит обратить внимание на физическую активность ребенка, особенно в школьном возрасте, когда он проводит много времени в сидячем положении за учебой и за компьютером. Полезны велосипедные и пешие прогулки, бег, плавание, катание на коньках или лыжах. В возрасте, когда ребенок способен выполнять рекомендованные упражнения, можно назначить лечебную физкультуру для укрепления мышц тазового дна и брюшного пресса. Общий массаж также будет полезен, особенно для детей с мышечной гипотонией.

Лечение недержания кала у женщин

Лечебные мероприятия зависят от причины, вызвавшей проблему. Если недержание связано с постоянной диареей, назначаются антидиарейные препараты, такие как Лопедиум, Имодиум, Лоперамид Акри, Диара и Веро-Лоперамид. Эти средства замедляют кишечную моторику и способствуют лучшему усвоению жидкости, что делает кал более оформленным. Рекомендуемая дозировка составляет 2-4 мг, а максимальная суточная доза — до 24 мг. Также полезны адсорбенты, такие как Каопектат и Неоинтестопан, по 2 таблетки или 2 столовые ложки суспензии после каждого акта дефекации. Суточная доза не должна превышать 14 таблеток.

При запорах для стимуляции утренней дефекации применяются средства, активирующие моторику толстой кишки. В этом плане эффективен Резолор (с действующим веществом прукалоприд). Препарат принимается один раз в день на протяжении трех месяцев. Это приводит к увеличению частоты стула и снижению натуживания. Если экопрез наблюдается в течение дня, можно использовать клизму для очищения кишечника утром. Для улучшения нервно-рефлекторной функции сфинктера назначается раствор Прозерина (подкожно по 0,5-1 мл дважды в день). В рамках комплексного лечения могут быть рекомендованы витамины группы В и АТФ. При повышенной возбудимости нервной системы целесообразно применение седативных средств и транквилизаторов.

При снижении тонуса анального сфинктера у женщин эффективна электростимуляция сфинктера и мышц промежности с помощью стимулятора ЭАС-6-1. Портативный аппарат позволяет проводить лечение энкопреза в домашних условиях. Процедура выполняется в прерывистом режиме в течение 15 минут ежедневно: две секунды стимуляции, затем четыре секунды паузы. Рекомендуется пройти курс из 10-15 процедур. Для улучшения функции сфинктера полезна лечебная физкультура, направленная на укрепление тазового дна и улучшение запирательной функции. Упражнения включают поочередное напряжение ягодиц с втягиванием заднего прохода и их расслабление. Эти упражнения выполняются ежедневно по 5-10 минут, до трех раз в день.

Также возможно проведение тренировки сфинктера по методу Духанова. Для этого в прямую кишку вводится резиновая трубка, смазанная вазелином, на глубину 6-8 см. Затем пациенту предлагается сжимать и расслаблять сфинктер. Каждый день необходимо проводить 5 сеансов по 10-15 минут. По мере улучшения функции анального жома частоту сеансов можно снизить до двух раз в день. В целом тренировки по методу Духанова продолжаются до двух месяцев.

Пациентам с расстройствами центральной или спинномозговой иннервации, когда невозможно воздействовать на причину, рекомендуется использование памперсов. При опущении гениталий может потребоваться оперативная фиксация. Если наблюдается опущение гениталий и ректоцеле (выпячивание прямой кишки в стенку влагалища), что сопровождается недержанием содержимого кишечника, выполняется аллопластика. В случае тотального пролапса тазового дна и выраженной степени ректоцеле необходимо восстановление тазовой диафрагмы с использованием синтетического материала.

Лекарства

ТранзипегФорлаксЛаваколПрозерин

Процедуры и операции

В рамках комплексного лечения назначается лечебная физкультура, направленная на стимуляцию и укрепление мышц анального сфинктера и тазового дна. При недостаточности анального сфинктера эффективным методом является БОС-терапия (биологическая обратная связь), которая способствует развитию саморегуляции мышц промежности и улучшению восприятия ощущений, что позволяет контролировать функцию удержания кала. Курс лечения включает 10-15 сеансов. В данной методике используются два типа упражнений — силовые и координационные:

• Силовые упражнения направлены на увеличение силы сокращений сфинктера. В задний проход пациента вводится электромиографический датчик. По команде пациент выполняет волевые сокращения сфинктера, а на экране отображается эффективность этих сокращений. С каждым сжатием пациент достигает повышения силы сфинктера. Упражнение выполняется 15-30 раз.
• Координационные упражнения помогают сформировать условный ректо-анальный рефлекс и повысить сенсорную чувствительность кишечника. В процессе выполнения этого упражнения в ампулу прямой кишки вводится латексный баллончик, который заполняется воздухом. Пациенту предлагается изгнать ректальный баллон и контролировать этот процесс по монитору. Упражнения проводятся до 15 раз.

Если говорить о физиотерапевтических процедурах, то применяются:

• Флюктуирующие токи. Воздействие осуществляется с помощью аппарата АФТ СИ-01-Микромед. Эти токи обладают стимулирующим, обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Поскольку флюктуирующие токи прекращают поток импульсов с периферии, их широко используют после операций на промежности и анальном кольце. Благодаря хаотичной смене параметров тока при стимуляции кишечника суммации в тканях не происходит, что позволяет проводить процедуры в длительных курсах. Один курс включает 15 процедур, и в течение года можно повторять курсы до трех раз.
• Синусоидальные модулированные токи (СМТ). Этот метод вызывает сокращение мышечных волокон, активирует чувствительные и двигательные волокна, увеличивает кровоток и ускоряет обменные процессы в мышцах. Электроды при каломазании и запорах размещаются в области сфинктера прямой кишки и проекции кишечника. Курс физиотерапии составляет 10-15 процедур, повторять его рекомендуется через 2 месяца.
• Гипербарическая оксигенация. Эта процедура улучшает обменные процессы, и целесообразно проводить повторные курсы.
• При недостаточности сфинктера 3 степени рекомендуется использовать специальные средства — герметизирующий анальный тампон. Он может применяться как временная мера, так и для постоянного ношения в случае невозможности хирургической коррекции. Мягкий тампон вводится в анальный канал и герметизирует задний проход, предотвращая неконтролируемое выделение, а также предупреждает появление мацерации и воспаления в перианальной области. Тампон следует менять каждые 12 часов.
• При энкопрезе, вызванном органической причиной, консервативное лечение оказывается неэффективным, поэтому возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Проводятся пластические операции по восстановлению сфинктерного аппарата. Хирургическое лечение имеет определенные показания:
  нарушение нормальной структуры анального сфинктера, поврежденного в результате травмы;
  врожденная патология анальной области; 2-3 степень недостаточности на фоне выпадения кишки или геморроидальных узлов.
• Для пластики анального сфинктера могут использоваться большая ягодичная мышца, портняжная, нежная или длинная приводящая.

Энкопрез у детей

Функциональный энкопрез у детей представляет собой расстройство, связанное с дефекацией. Обычно к трём годам у детей формируются условные рефлексы, позволяющие головному мозгу распознавать сигналы, и малыш начинает пользоваться горшком. При недержании кала наблюдается дисфункция прямой кишки и сфинктера, что нарушает нормальный процесс дефекации. Эта проблема чаще встречается у мальчиков и может быть связана с различными осложнениями, возникающими во время беременности и родов, такими как гипоксия, угроза выкидыша и родовые травмы. Причины недержания могут быть как физиологическими, так и психологическими. К физиологическим относятся травмы, запоры и воспалительные заболевания кишечника.

Психологические факторы могут возникать из-за стресса, агрессивного поведения родителей во время приучения к горшку, что может вызвать у ребенка страх и протест против дефекации. Часто дети, привыкшие к туалету дома, испытывают трудности с переходом на использование туалета вне дома (в школе, детском саду или лагере) и начинают подавлять позывы, что в итоге приводит к хроническим запорам и, как следствие, энкопрезу. В этом контексте выделяют истинный энкопрез, который возникает из-за торможения реакции коры головного мозга на дефекацию, что приводит к утрате контроля над позывами и раскрытием сфинктера. Ложное недержание, в свою очередь, связано с подавлением дефекации и переполнением кишечника, что также приводит к недержанию кала. Как уже упоминалось, ложное недержание связано с запорами.

У детей младшего возраста недержание кала чаще имеет неврологическую природу. Если недержание наблюдается у семилетнего ребенка, необходимо исключить органические патологии, такие как запоры, анальные трещины, болезнь Гиршпрунга, мегаколон и травмы промежности. В большинстве случаев энкопрез у детей связан с запорами, которые могут возникать уже в возрасте 2-3 лет. Родители, не воспринимая запоры как серьезную проблему, часто пытаются решить её самостоятельно с помощью слабительных и клизм, что может привести к тому, что у 55% мальчиков с запорами в возрасте 6-12 лет развивается каломазание и энкопрез. Длительный период, предшествующий диагностике функционального запора, может негативно сказаться на прогнозе развития энкопреза.

Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. Если органическая патология ануса отсутствует, применяются следующие методы:

• Физиотерапия (электростимуляция перистальтики и мышц тазового дна, дарсонвализация).
• Диетическое лечение.
• Массаж.
• Лечебная физкультура (укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса), что способствует повышению общего тонуса, улучшению кровообращения и стимуляции функции сфинктеров.
• Восстановление биоценоза (препараты, такие как Аципол, Нормофлорин, Хилак форте, Флора-Дофилус).
• Формирование режима усаживания на горшок.
• Психологическая коррекция.
• Важное значение имеет питание ребенка и режим питья. В рацион должны входить продукты, богатые клетчаткой: овощи, фрукты, отруби. Ребенка следует приучать к овощным рагу, котлетам, супам, оладьям и запеканкам. Мясные котлеты можно готовить с добавлением овощей, таких как морковь, кабачок и капуста.

Не менее важно восстановить утраченный навык опорожнения кишечника, который формируется с рождения как условный рефлекс. Необходимо выработать привычку к ежедневной дефекации утром, чтобы ребенок воспринимал её как такую же важную необходимость, как умывание и чистка зубов. Посещение детского сада или школы, где могут быть неудобные унитазы и возможные насмешки со стороны сверстников, затрудняет формирование режима опорожнения кишечника, что становится проблемой в его жизни. Дети могут подавлять рефлекс на дефекацию, что приводит к уплотнению кала и образованию крупных фекалий, что, в свою очередь, вызывает страх перед дефекацией.

Для прерывания этого порочного круга часто назначаются слабительные средства в сочетании с коррекцией питания. Слабительные препараты на основе макрогола (такие как Транзипег, Форлакс, Легколакс, Лавакол, Фортранс, Микролакс плюс) предназначены для симптоматического лечения запоров. Их действие проявляется через 24 часа (иногда позже) после приема. Эти препараты безопасны, так как не всасываются в организм и могут назначаться даже беременным и маленьким детям. Транзипег используется в педиатрии для длительной профилактики запоров и энкопреза.

Если у ребенка наблюдается страх перед дефекацией, конфликты в школе и замкнутость, может потребоваться консультация детского психотерапевта для его психологической и социальной адаптации. Рекомендации психолога включают исключение стрессовых ситуаций и создание комфортной обстановки в семье. Психолог помогает ребенку справиться с проблемой, укрепляет его уверенность в себе и веру в выздоровление. В случае конфликтов в семье может быть полезна семейная психотерапия. Важно относиться к ребенку с пониманием и избегать ругани. Школьников и детей, посещающих детский сад, следует поднимать пораньше, чтобы после завтрака у них было время сходить в туалет, и поощрять их за успешное опорожнение.

Если недержание не имеет органической природы, психотерапевт может рекомендовать препараты гопантеновой кислоты, такие как Пантогам, Гопантам, Пантокальцин и Пантотропин. Замечено, что энурез и энкопрез чаще встречаются у детей с импульсивным поведением.

Пантогам и аналогичные препараты повышают устойчивость мозга к гипоксии, оказывают умеренное седативное и стимулирующее действие, улучшают обмен веществ в нейронах и повышают контроль подкорковых зон, уменьшая возбудимость. В результате работы с психологом устраняются невротические расстройства, и при правильном лечении прогноз для детей становится благоприятным.

Диета

Диета стол №3

• Результативность: оздоровительный эффект проявляется в течение 5-7 дней
• Длительность: на постоянной основе
• Цена товаров: 1200-1300 рублей в неделю

Диета при запорах

• Результативность: оздоровительный эффект уже через неделю
• Длительность: на постоянной основе
• Цена продуктов: 1200-1300 рублей в неделю

Диета стол №4

• Результативность: оздоровительный эффект проявляется в течение 7-10 дней
• Продолжительность: 21 день
• Цена продуктов: 1120-1150 рублей в неделю

Диета при диарее

• Эффективность: лечебный эффект проявляется через 2-3 дня
• Сроки: до 5 дней
• Стоимость продуктов: 1200-1300 рублей в неделю

Рацион пациента зависит от состояния его стула — могут наблюдаться как запоры, так и поносы. При наличии диареи ( Диета стол №4) необходимо исключить из рациона все продукты, способствующие её возникновению: молочные изделия, жирные и острые блюда, алкоголь, растительное масло, а также подсластители, такие как сорбит, лактулоза и ксилит, и продукты с высоким содержанием грубой клетчатки (овощи, сухофрукты и фрукты, особенно в сыром виде). Питание должно быть организовано в виде небольших порций.

При запорах ( Диета стол №3) для нормализации консистенции кала следует, наоборот, увеличить потребление пищевых волокон: овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, семена льна и семена подорожника (препарат Псиллиум). Клетчатка способствует увеличению объема кала, делает его более мягким и легким для выведения, что снижает усилия при дефекации. Рекомендуемая норма потребления пищевых волокон составляет 25 г в день.

Профилактика

Профилактика недостаточности сфинктера включает в себя следующие меры:

• Повышение качества акушерской помощи с использованием современных пособий.
• Своевременное лечение осложнений, возникающих после родов.
• При наличии показаний проведение кесарева сечения, что помогает уменьшить риск возникновения осложнений.
• Улучшение медицинского обслуживания пациентов с заболеваниями анального канала (правильный выбор методов операций и их техники, применение малоинвазивных и сфинктеросохраняющих вмешательств).
• Профессиональное наблюдение за состоянием пациента после операций на анальном канале для предотвращения гнойных осложнений.
• При наличии заболеваний аноректальной области своевременно обращаться к проктологу для обследования.
• Лечение воспалительных процессов в прямой и сигмовидной кишке.
• Контроль за регулярностью стула.
• Ограничение потребления алкогольных напитков.
• Избегание подавления естественных позывов к дефекации.

Последствия и осложнения

Одним из наиболее распространенных осложнений недержания кала является воспаление кожи вокруг анального отверстия, вызванное постоянным воздействием кала. При длительном и частом энкопрезе могут возникать даже эрозии и язвы в области перинеума.

Прогноз

При различных формах недостаточности сфинктера, при условии адекватного и комплексного подхода к лечению, можно добиться как устранения недержания, так и улучшения работы сфинктера. У детей проблема энкопреза, как правило, не сохраняется после достижения подросткового возраста. При проведении терапии в течение года наблюдаются положительные изменения. Однако прогноз при ночном недержании остается неблагоприятным. То же самое касается случаев энкопреза, связанных с психическими расстройствами (такими как олигофрения и слабоумие) и неврологическими заболеваниями (например, рассеянный склероз, травмы или опухоли позвоночника).

Список источников

• Буянов М.И. Недержание мочи и кала. Москва: Медицина, 1985.
• Алиев Э.А. Причины недостаточности анального сфинктера после операций на дистальном отделе прямой кишки. Проблемы колопроктологии. Москва, 2000, выпуск 17, С. 25-26.
• Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Анальное недержание. Москва: Медицина, 1993. 202 с.
• Жуков Б.Н. и соавторы. Посттравматическая недостаточность анального сфинктера. Актуальные проблемы колопроктологии. Москва, 2005, С. 70-72.
• Фоменко О.Ю., Подмаренкова Л.Ф., Титов А.Ю., Ким Л.А., Рыжов Е.А., Алешин Д.В. Типы функциональных нарушений запирательного аппарата прямой кишки у пациентов с анальной инконтиненцией // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2011. Т. 56, № 2. С. 73–77.

Психологические аспекты недержания кала

Энкопрез, или недержание кала, представляет собой сложное и многогранное состояние, которое не только затрагивает физическое здоровье пациента, но и оказывает значительное влияние на его психологическое состояние. Психологические аспекты недержания кала могут варьироваться от стресса и тревоги до депрессии и социальной изоляции.

Одним из основных психологических факторов, связанных с энкопрезом, является чувство стыда. Пациенты часто испытывают глубокое смущение и унижение из-за своей ситуации, что может привести к избеганию социальных взаимодействий и снижению качества жизни. Это чувство стыда может быть особенно острым у детей, которые могут бояться насмешек со стороны сверстников или осуждения со стороны взрослых.

Тревога и страх также играют важную роль в психологическом состоянии людей с недержанием кала. Страх перед возможными инцидентами может вызывать постоянное напряжение и беспокойство, что, в свою очередь, может усугублять симптомы. Пациенты могут начать избегать определенных ситуаций, таких как поездки, общественные мероприятия или даже посещение школы, что может привести к социальной изоляции и ухудшению психоэмоционального состояния.

Депрессия является еще одним распространенным психологическим аспектом, который может возникнуть у людей, страдающих от энкопреза. Постоянные переживания, связанные с недержанием, могут привести к чувству безнадежности и подавленности. Важно отметить, что депрессия может усугублять физические симптомы, создавая замкнутый круг, из которого трудно выбраться без профессиональной помощи.

Кроме того, недержание кала может оказывать влияние на самооценку пациента. Люди, страдающие от этого состояния, могут начать воспринимать себя как «неполноценных» или «неприемлемых», что может негативно сказаться на их межличностных отношениях и общем психическом здоровье. Низкая самооценка может привести к дополнительным проблемам, таким как трудности в установлении и поддержании близких отношений.

Важно отметить, что лечение энкопреза должно включать не только медицинские, но и психологические аспекты. Психотерапия, поддержка со стороны семьи и друзей, а также участие в группах поддержки могут значительно помочь пациентам справиться с психологическими трудностями, связанными с недержанием кала. Психологическая помощь может помочь пациентам развить стратегии преодоления, повысить самооценку и снизить уровень тревожности и депрессии.

В заключение, недержание кала — это не только медицинская проблема, но и серьезное психологическое состояние, требующее комплексного подхода к лечению. Понимание и поддержка со стороны окружающих, а также профессиональная помощь могут сыграть ключевую роль в улучшении качества жизни пациентов, страдающих от энкопреза.

Вопрос-ответ

Что такое энкопрез и каковы его основные причины?

Энкопрез, или недержание кала, представляет собой состояние, при котором человек не может контролировать выделение кала. Основные причины могут включать физические факторы, такие как анатомические аномалии, неврологические расстройства, а также психологические аспекты, включая стресс и травмы. У детей это может быть связано с запорами или недостатком туалетной тренировки.

Каковы методы лечения энкопреза?

Лечение энкопреза может включать изменение диеты, чтобы предотвратить запоры, использование медикаментов для улучшения работы кишечника, а также поведенческую терапию. В некоторых случаях может потребоваться консультация психолога или психиатра, особенно если недержание связано с эмоциональными проблемами. Важно также проводить регулярные медицинские осмотры для выявления возможных физических причин.

Как можно помочь ребенку с энкопрезом в домашних условиях?

Для помощи ребенку с энкопрезом в домашних условиях важно создать комфортную и поддерживающую атмосферу. Регулярные туалетные привычки, такие как использование туалета в одно и то же время каждый день, могут помочь. Также стоит обратить внимание на диету, увеличив потребление клетчатки и жидкости. Позитивное подкрепление и отсутствие наказаний за несчастные случаи могут снизить стресс и помочь ребенку чувствовать себя более уверенно.

Советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к врачу. Если вы или ваш ребенок сталкиваетесь с проблемой энкопреза, важно проконсультироваться с педиатром или гастроэнтерологом. Специалист поможет определить причину недержания кала и предложит подходящее лечение.

СОВЕТ №2

Регулярно следите за режимом питания. Убедитесь, что в рационе присутствуют достаточное количество клетчатки и жидкости. Это поможет предотвратить запоры, которые могут усугубить проблему недержания кала.

СОВЕТ №3

Создайте комфортную обстановку для туалетных привычек. Обеспечьте ребенку спокойное и безопасное место для посещения туалета, чтобы он не испытывал стресса или стыда. Это может помочь улучшить его уверенность и снизить вероятность энкопреза.

СОВЕТ №4

Обучите ребенка правильным привычкам. Объясните важность регулярного посещения туалета, особенно после еды. Установите определенное время для этого, чтобы помочь ребенку выработать привычку и снизить риск недержания кала.