Стимуляция родов: методы и рекомендации

Стимуляция родов, или индукция, — важный аспект родовспоможения, влияющий на процесс рождения ребенка. В статье рассмотрим методы стимуляции родовой деятельности, включая медикаменты, такие как миропристон и мифепристон, а также естественные способы, доступные в домашних условиях. Понимание этих методов поможет будущим мамам и их близким подготовиться к родам, осознать риски и преимущества, а также сделать осознанный выбор подхода к началу родовой деятельности.

Общие сведения

Стимуляция родов, или индукция, представляет собой метод помощи при родах, который заключается в искусственном запуске или ускорении родовой активности. Основная задача этого процесса – вызвать схватки и способствовать созреванию и раскрытию шейки матки. Обычно после введения медикаментов роды начинаются в течение 1-3 дней.

Индукция осуществляется только при наличии определенных показаний. Она может быть необходима как на 38-й неделе, то есть до предполагаемой даты родов (ПДР), так и на 41-й неделе беременности. Решение о проведении индукции принимает акушер-гинеколог, учитывая индивидуальные обстоятельства каждой женщины. Стимуляция родовой деятельности может понадобиться в случаях, когда беременность затягивается или существует угроза для здоровья матери и ребенка.

Существует несколько методов индукции. Наиболее эффективным считается медикаментозный способ, который включает использование гормональных препаратов. Роды, инициированные с помощью медикаментов, как правило, проходят быстрее, но могут быть более болезненными, поэтому часто требуется применение обезболивающих средств. Естественная стимуляция родов, в свою очередь, вызывает меньше дискомфорта и имеет низкий риск осложнений, однако не всегда оказывается эффективной.

Врачи подчеркивают, что стимуляция родов — это серьезная медицинская процедура, которая должна проводиться только по показаниям. Основные причины для стимуляции могут включать перенашивание беременности, наличие медицинских осложнений у матери или плода, а также необходимость ускорить роды в случае их затяжного течения. Специалисты отмечают, что перед принятием решения о стимуляции важно тщательно оценить состояние женщины и плода, а также обсудить все возможные риски и преимущества. Врачи также акцентируют внимание на том, что естественные роды, если это возможно, предпочтительнее, так как они менее травматичны для матери и ребенка. Однако в некоторых случаях стимуляция может быть необходима для обеспечения безопасности и здоровья всех участников процесса.

https://youtube.com/watch?v=bACb3cuzLIs

Когда нужна стимуляция родов

Чаще всего необходимость в родовспоможении возникает в ситуациях, когда существует риск гипоксии у плода, что делает ожидание естественных родов небезопасным.

Показания для индукции:

• беременность, превышающая 41 неделю (начиная с 42 недели возрастает риск внутриутробной гибели плода);
• слабая родовая активность;
• отсутствие родоразрешения более 24 часов после отхождения околоплодных вод;
• наличие сопутствующих заболеваний у женщины, усложняющих течение беременности;
• маловодие или многоводие;
• недостаточная функция плаценты;
• многоплодная беременность.

Решение о необходимости стимуляции родов принимается на врачебном консилиуме. В качестве обоснования для проведения данной процедуры могут служить результаты УЗИ или кардиотокографии плода, указывающие на потенциальные риски.

Метод стимуляции	Показания	Возможные риски и побочные эффекты
Амниотомия (вскрытие плодного пузыря)	Отсутствие прогресса родовой деятельности при зрелой шейке матки, необходимость ускорения родов при определенных осложнениях.	Инфекция, выпадение пуповины, изменение сердечного ритма плода, отслойка плаценты.
Окситоцин (внутривенное введение)	Слабая или неэффективная родовая деятельность, необходимость индукции родов при переношенной беременности, преэклампсии, сахарном диабете.	Гиперстимуляция матки (чрезмерно сильные или частые схватки), дистресс плода, разрыв матки (редко), водная интоксикация.
Простагландины (вагинальные или пероральные)	Незрелая шейка матки, необходимость индукции родов при переношенной беременности, внутриутробной гибели плода.	Гиперстимуляция матки, тошнота, рвота, диарея, лихорадка, дистресс плода.
Механические методы (баллонный катетер, ламинарии)	Незрелая шейка матки, необходимость индукции родов при противопоказаниях к медикаментозным методам.	Дискомфорт, боль, инфекция, преждевременный разрыв плодных оболочек.

Противопоказания

Стимуляция родовой деятельности не рекомендуется в следующих ситуациях:

• срок беременности менее 40 недель без наличия показаний для индукции;
• анатомически узкий таз у женщины;
• наличие очень крупного плода, что может сделать естественные роды рискованными;
• гинекологические заболевания, такие как опухоль шейки матки или риск разрыва матки;
• вес плода ниже 2,5 кг;
• наличие маточного кровотечения;
• неправильное положение плода или плаценты;
• предыдущие роды, осуществленные с помощью кесарева сечения (наличие рубцов на матке);
• кислородное голодание у плода.

Стимуляцию не проводят в экстренных ситуациях, например, когда нет времени ожидать естественного родоразрешения из-за неудовлетворительного состояния плода или когда потуги и сам процесс родов могут представлять опасность для женщины.

Стимуляция родов — тема, вызывающая множество обсуждений среди будущих мам и медицинских специалистов. Многие женщины делятся своим опытом, отмечая, что процедура может быть как необходимой, так и вызывающей опасения. Некоторые считают, что стимуляция помогает избежать осложнений и ускоряет процесс родов, особенно если есть медицинские показания. Другие же выражают беспокойство по поводу возможных рисков и побочных эффектов, таких как усиление болей или необходимость в кесаревом сечении. Важно, чтобы каждая женщина принимала решение, основываясь на рекомендациях врача и собственных ощущениях. Общение с другими мамами и получение информации из надежных источников могут помочь развеять страхи и лучше подготовиться к этому важному этапу.

https://youtube.com/watch?v=2q5O0I6U1tw

Преимущества стимуляции родов

Несмотря на существующие риски и потенциальные побочные эффекты, индукция родов обладает несколькими важными преимуществами:

• инициирует родовой процесс в случае переношенной беременности;
• способствует более быстрому протеканию родов;
• снижает риски для матери и ребенка при перенашивании – уменьшает вероятность кислородного голодания плода, появления крупного новорожденного, а также разрывов промежности и влагалища.

Эта процедура осуществляется под контролем медицинского специалиста, что обеспечивает безопасное ускорение родов.

Как происходит стимуляция родов в роддоме

Стимуляция родовой активности в родильном доме начинается с тщательной подготовки. В первую очередь проводятся общие клинические анализы и исследования, которые помогают оценить состояние здоровья женщины. В некоторых случаях назначается механическая подготовка шейки матки к родам, которая может продолжаться всю ночь. Затем осуществляется индукция, в процессе которой применяются препараты, способствующие началу схваток. Это могут быть таблетки, растворы для внутривенного или внутримышечного введения, а также вагинальные гели.

Для стимуляции маточных сокращений, а также для размягчения шейки матки и ее укорочения используются следующие медикаменты:

• Мизопростол;
• Миропристон;
• Мифепристон;
• Окситоцин;
• Простин;
• Синтоцинон.

Основу препаратов, применяемых для индукции родов, составляют окситоцин, простагландины, антипрогестагены и осмотические дилятаторы, среди которых можно выделить ламинарии.

Теперь давайте рассмотрим основные методы стимуляции родовой активности в родильном доме.

https://youtube.com/watch?v=SfvfsCi-kOk

Гель Простин

Это вагинальный гель, который вводится в задний свод влагалища. Его использование помогает подготовить шейку матки к родам. Перед началом процедуры врач проводит кардиотокографию плода, чтобы удостовериться в отсутствии противопоказаний.

Согласно отзывам, действие геля начинается примерно через час, однако для этого необходимо оставаться в покое. У женщин может возникать тянущая боль в нижней части живота, схожая с менструальной. Иногда для эффективной стимуляции родовой деятельности требуется провести несколько процедур. Повторное введение геля возможно через шесть часов.

Миропристон для стимуляции родов

Является синтетическим стероидным антипрогестагенным препаратом, который используется не только для прерывания беременности на ранних стадиях, но и для стимуляции родов. Активное вещество мифепристон содержится в следующих медикаментах:

• Миропристон;
• Мифепристон;
• Мифотаб;
• Гинепристон.

Эти препараты доступны в форме таблеток. Рекомендуемая доза активного компонента составляет 200 мг. Таблетки для стимуляции родов принимаются однократно под наблюдением врача. При необходимости повторный прием может быть осуществлён через 24 часа. В течение 2-3 дней проводится мониторинг состояния родовых путей.

Как быстро начинает действовать Миропристон? Отзывы пользователей свидетельствуют о том, что мифепристон начинает действовать через 3-4 часа, однако для начала родовой деятельности необходимы простагландины, которые усиливают сокращения матки. Процесс изгнания плода занимает около 4-5 часов.

Мизопростол для стимуляции родов

Является пероральным простагландином – соединением, обладающим гормоноподобными свойствами, которое играет ключевую роль в естественном начале родов. Используется для стимуляции родовой деятельности.

Мизопростол оказывает следующие эффекты:

• вызывает сокращения гладкой мускулатуры миометрия;
• увеличивает тонус матки;
• способствует раскрытию шейки матки.

Через 2-3 часа после применения Мизопростола наблюдается увеличение частоты сокращений матки, а также происходит отхождение околоплодных вод.

Окситоцин для стимуляции родов

При недостаточной родовой активности, а также для предотвращения кровотечений, Окситоцин вводят внутривенно в сочетании с простагландинами. Эффект от его применения проявляется практически мгновенно.

Окситоцин используется для индукции родов только в тех случаях, когда шейка матки уже размягчена и укорочена. Если шейка матки не готова, то сначала проводится преиндукция.

Инъекции Окситоцина также необходимы в следующих ситуациях:

• если после разрыва плодного пузыря схватки не начались;
• если во время родов наблюдается ослабление схваток или прекращение раскрытия шейки матки.

Ламинарии для стимуляции родов

Применяются в тех случаях, когда длительная беременность представляет опасность для здоровья как матери, так и ребенка. Палочки ламинарии используются для расширения шейки матки. Их действие основано не только на механическом воздействии, но и на стимуляции выработки эндогенных простагландинов, которые способствуют созреванию шейки матки.

Мнения пациентов подтверждают, что при использовании палочек ламинарии побочные эффекты не наблюдаются, однако сам процесс их введения может быть несколько болезненным. Эффект от установки оценивается через 12-16 часов.

Амниотомия

Одним из методов родовспоможения является прокол плодного пузыря. После того как околоплодные воды изольются, начинается процесс родов.

С использованием стерильного инструмента акушер-гинеколог производит разрыв амниотического мешка. После того как воды отходят, запускаются естественные маточные сокращения. В некоторых случаях может быть использовано медикаментозное средство для стимуляции родовой деятельности.

Установка баллонного катетера Фолея

Методы преиндукции родов играют важную роль в подготовке организма к родам. Один из таких методов включает механическое воздействие для содействия раскрытию шейки матки. Процесс установки баллона осуществляется следующим образом:

• В шейку матки вводится катетер, к которому прикреплен баллон.
• В баллон подается вода, что приводит к его раздуванию.

В результате шейка матки начинает постепенно расширяться. В дополнение к этому могут использоваться ламинарии.

Часто уже через 5 часов после установки катетера начинается родовая деятельность.

Cтимуляция родов в домашних условиях

Стимулировать роды в домашних условиях можно естественными методами, но перед этим важно удостовериться, что нет противопоказаний. Рекомендуется использовать только проверенные методы, которые безопасны для малыша. Не стоит полагаться на советы знакомых или малознакомых людей; лучше следовать рекомендациям медицинских специалистов. Помните, что то, что подходит одним, может не сработать для других, ведь каждая беременность имеет свои особенности!

Упражнения для вызова схваток

Иногда для стимуляции родовой деятельности достаточно регулярных умеренных физических нагрузок, таких как:

• пешие прогулки;
• велосипедные поездки;
• специальные упражнения, включая занятия на фитболе;
• фитнес-тренировки;
• мытье полов на четвереньках;
• плавание;
• подъем по лестнице.

При выборе вида физической активности важно учитывать безопасность для беременности. Слишком интенсивные нагрузки могут привести к отслойке плаценты и серьезным кровотечениям. Хотя роды могут начаться в срок, это может негативно сказаться на здоровье малыша.

Наиболее безопасными для стимуляции родов являются следующие упражнения:

• Круговые движения тазом. Их можно выполнять на фитболе или на четвереньках. Для этого нужно встать на колени, руки расположить на ширине плеч, а ноги – на ширине бедер. Вращайте таз сначала по часовой стрелке, затем против. Рекомендуется делать по 10 повторений.
• Приседания. Они помогают растянуть мышцы таза. Приседайте не слишком глубоко, как будто собираетесь сесть на стул, а затем поднимайтесь. Выполняйте 10-15 повторений. Для укрепления мышц ног можно добавлять подъем на носки, задерживаясь в этой позиции на 5-10 секунд.
• Поза кошки. Это положение идеально подходит для подготовки к родам. Нужно прогибаться, как кошка, в течение 30 минут. Опустите грудь как можно ниже, а ягодицы поднимите как можно выше.

Теплая ванна

Важно подчеркнуть, что горячая ванна может спровоцировать маточное кровотечение и угрожать жизни плода, поэтому температура воды должна быть приятной и безопасной. После выхода слизистой пробки использование этого метода не рекомендуется, так как это увеличивает вероятность инфицирования плода.

Активная интимная близость

Секс действительно может способствовать тому, чтобы роды произошли в срок, однако в некоторых ситуациях он может быть нежелателен:

• заболевания шейки матки;
• подтекание околоплодных вод;
• многоплодная беременность;
• предлежание плаценты.

Для того чтобы начались схватки, женщине важно испытать оргазм. Не рекомендуется использовать прерванный половой акт, так как сперма помогает размягчить шейку матки.

Для естественной индукции родов с помощью секса важно заниматься им регулярно. В последние недели беременности может быть достаточно 3-4 раз.

Стимуляция сосков

Регулярный массаж сосков в течение 10 минут каждый день способствует выработке окситоцина и может инициировать родовую деятельность. При желании можно массировать всю грудь, а не ограничиваться только сосками.

Исследования показывают, что массаж груди продолжительностью 20 минут трижды в день помогает подготовить шейку матки к родам и ускоряет процесс появления ребенка на свет.

Акупунктура и точечный массаж

Они не только приносят удовольствие, но и способствуют разблокировке застоявшейся энергии, а также помогают ребенку занять правильное положение. Важно воздействовать именно на активные точки. Для стимуляции родов эти точки расположены на стопах, руках и спине.

Касторовое масло

Касторовое масло не только известно своим слабительным эффектом, но и способствует сокращению матки. Хотя этот метод стимуляции считается безопасным и действенным, важно помнить о возможности возникновения сильной диареи, что может привести к обезвоживанию организма.

Эффект касторового масла начинает проявляться примерно через 5-6 часов после его приема. Рекомендуемая безопасная доза не должна превышать 60 мл в день.

Чай из листьев малины

Теплый настой из листьев малины помогает подготовить матку к родам, увеличивая ее эластичность и смягчая шейку матки, что способствует предотвращению разрывов во время родов. Чай следует употреблять регулярно, чтобы достичь желаемого результата. Начинать прием рекомендуется с 35-й недели беременности. Постепенно увеличивайте суточную дозу с 1 до 4 столовых ложек.

Для приготовления этого напитка вам понадобятся 1 столовая ложка сушеных листьев малины. Залейте их 1 стаканом кипящей воды и настаивайте в термосе в течение 30 минут.

Масло вечерней примулы

Эффективность масла вечерней примулы в индукции родов обусловлена наличием простагландинов, которые способствуют созреванию шейки матки. Это масло можно использовать как вагинально, так и перорально. В аптечной сети доступны капсулы, которые следует принимать по следующему графику:

• с 34-й недели – по 1 капсуле в день;
• с 36-й недели – по 2 капсулы;
• с 39-й недели – по 3 капсулы.

При вагинальном использовании масло вечерней примулы может вызвать ранний разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод.

Опасные методы стимуляции родов

Не рекомендуется применять следующие способы для стимуляции родов:

• горячая ванна;
• посещение бани или сауны;
• поднятие тяжестей;
• бег;
• ректальная клизма с солью;
• травяные отвары;
• употребление острой пищи, мяты, петрушки и других продуктов, которые могут способствовать началу родовой деятельности.

Осложнения и последствия

Каждая медицинская процедура сопряжена с определенными рисками. Прежде чем начать стимуляцию родов, сотрудники родильного дома подробно объясняют женщине потенциальные последствия.

Для плода

Индукция родов может привести к повреждениям центральной нервной системы у новорожденного. При искусственной стимуляции плода существует риск травм, так как увеличивается как сила, так и частота схваток, что приводит к быстрому сжатию головки ребенка. Это, в свою очередь, вызывает повышение внутричерепного давления, затрудняет кровообращение в головном мозге и увеличивает вероятность отека, ишемии и кровоизлияний. В сложных ситуациях стимуляция родов может закончиться кесаревым сечением или вакуумной экстракцией с использованием системы родовспоможения Kiwi.

Женщина, находящаяся на 41 неделе беременности и отказывающаяся от стимуляции родов, также сталкивается с рисками. Увеличивается вероятность гипоксии плода как в утробе, так и в процессе родов, а также возникают сложности при родах из-за большого веса ребенка.

Для женщины

Каждая женщина, готовящаяся стать матерью, по-разному реагирует на стимуляцию, что приводит к различной вероятности появления побочных эффектов. После применения гормональных препаратов самочувствие может ухудшиться, и это может проявляться следующими симптомами:

• вздутие живота;
• тянущая боль в области таза или яичников;
• тошнота и рвота;
• диарея;
• пониженное артериальное давление;
• учащенное сердцебиение;
• головная боль;
• общая слабость и сонливость.

Гормональная стимуляция вызывает частые сокращения матки, что может привести к болезненным ощущениям, которые варьируются от легкой тянущей боли до сильных спазмов.

Для уменьшения дискомфорта роженицам рекомендуется эпидуральная анестезия.

Индуцированные роды, как правило, проходят быстрее и могут быть более болезненными. Это увеличивает риск разрывов и травм у женщин, что в дальнейшем может негативно сказаться на качестве их половой жизни. Использование баллонного катетера также повышает вероятность воспалительных процессов внутри матки.

Несмотря на возможные риски, статистика свидетельствует о преимуществах индукции родов. Снижение числа кесаревых сечений, перинатальных потерь и случаев, когда новорожденные нуждаются в реанимации, связано именно с проведением стимулированных родов.

Отзывы о родах со стимуляцией

Согласно мнениям, роды с применением стимуляции чаще всего происходят после 41 недели беременности. Перед тем как прибегнуть к медикаментозной индукции, многие женщины используют естественные методы, такие как физическая активность, интимные отношения, подъем по лестнице и уборка полов.

Роды с стимуляцией могут быть болезненными и иногда травматичными, поэтому важно заранее обсудить возможность эпидуральной анестезии. Анестетик желательно вводить как можно раньше после начала схваток, так как из-за боли может возникнуть трудность в удержании одного положения для установки катетера.

Для стимуляции родов чаще всего прокалывают плодный пузырь. Если схваток не наблюдается, применяются окситоцин и другие препараты, способствующие сокращению матки.

Хотя беременность считается доношенной, стимуляцию в роддоме на 40 неделе без медицинских показаний не проводят. Тем не менее, беременная женщина может быть госпитализирована для наблюдения врачей.

Что касается естественных методов стимуляции, многие из них не приносят ожидаемого результата, хотя существуют и положительные отзывы. Ходьба по лестнице и приседания могут вызывать дискомфорт в ногах, а интимные отношения на поздних сроках часто приводят к болям внизу живота. Нередко после гинекологических осмотров отходит слизистая пробка, и начинаются ложные, а затем настоящие схватки.

Список источников

• Middleton P, Shepherd E, Morris J, Crowther CA, Gomersall JC. Индукция родов у женщин с нормальным течением беременности на сроке 37 недель и более.
• Айламазян Э. К. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под редакцией Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
• Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждению). Клинические рекомендации. – РОАГ, 2021.
• Зарицкая Э. Н., Мирлас Е. М. и др. Антипрогестины для эффективного ведения индуцированных родов. – Амурский медицинский журнал. – 2014. – №2 (6).
• Синчихин С. П., Мамиев О. Б., Галкина Н. Н., Печенкин В. Г., Ахушкова Л. М. Опыт применения мифепристона для подготовки шейки матки к родам.

Рекомендации по подготовке к стимуляции родов

Стимуляция родов — это медицинская процедура, направленная на ускорение начала родовой деятельности. Подготовка к этой процедуре требует внимательного подхода и учета различных факторов, чтобы обеспечить безопасность как матери, так и ребенка. Ниже представлены рекомендации, которые помогут подготовиться к стимуляции родов.

1. Консультация с врачом

Перед принятием решения о стимуляции родов необходимо проконсультироваться с акушером-гинекологом. Врач оценит состояние здоровья матери и плода, а также определит, есть ли медицинские показания для стимуляции. Важно обсудить все возможные риски и преимущества процедуры.

2. Оценка срока беременности

Стимуляция родов обычно проводится после 39 недель беременности, если нет противопоказаний. Важно убедиться, что срок беременности соответствует нормам, так как преждевременная стимуляция может негативно сказаться на здоровье ребенка.

3. Подготовка к госпитализации

Если принято решение о стимуляции, необходимо подготовиться к госпитализации. Рекомендуется собрать сумку с необходимыми вещами, такими как документы, одежда для родов, средства личной гигиены и вещи для новорожденного. Также стоит заранее обсудить с врачом, что можно и нельзя брать с собой в родильный дом.

4. Психологическая подготовка

Стимуляция родов может вызывать у женщин различные эмоции — от тревоги до радости. Важно подготовиться психологически, обсудив свои страхи и ожидания с партнером или медицинским работником. Расслабляющие техники, такие как дыхательные упражнения или медитация, могут помочь справиться с волнением.

5. Информированность о методах стимуляции

Существует несколько методов стимуляции родов, включая медикаментозные и немедикаментозные. Важно ознакомиться с каждым из них, чтобы понимать, чего ожидать. Например, медикаментозная стимуляция может включать использование окситоцина, в то время как немедикаментозные методы могут включать механическое расширение шейки матки.

6. Поддержка во время родов

Наличие поддержки во время родов может значительно улучшить опыт родоразрешения. Обсудите с партнером или близкими, как они могут помочь вам в этот важный момент. Это может быть как эмоциональная поддержка, так и помощь в выполнении рекомендаций медицинского персонала.

7. Знание о возможных осложнениях

Как и любая медицинская процедура, стимуляция родов может иметь свои риски и осложнения. Важно быть информированным о возможных последствиях, таких как гиперстимуляция матки, необходимость в кесаревом сечении или другие осложнения. Обсуждение этих аспектов с врачом поможет вам быть готовым к любым ситуациям.

Подготовка к стимуляции родов — это важный этап, который требует внимательного подхода и осознания всех аспектов. Следуя приведенным рекомендациям, можно значительно облегчить процесс и сделать его более комфортным для себя и своего ребенка.

Вопрос-ответ

На сколько опасна стимуляция родов?

Осложнения, связанные со стимуляцией родов: обморок, головная боль, дистресс плода, гипоксия плода, кефалогематомы на головке малыша, выпадение петель пуповины, отслойка плаценты, разрывы промежности, шейки матки, матки, кровотечения в послеродовом периоде, задержка плаценты.

Что больнее: стимуляция родов или естественные?

Стимулированные роды обычно более болезненны, чем те, которые начались сами. Поэтому стимуляция родов предполагает и их обезболивание.

Советы

СОВЕТ №1

Перед тем как принимать решение о стимуляции родов, обязательно проконсультируйтесь с вашим врачом. Он сможет оценить вашу индивидуальную ситуацию и дать рекомендации, основанные на вашем здоровье и состоянии плода.

СОВЕТ №2

Изучите различные методы стимуляции родов, такие как физическая активность, аккупунктура или использование специальных трав. Некоторые из них могут помочь подготовить организм к родам естественным образом.

СОВЕТ №3

Обратите внимание на свое эмоциональное состояние. Стресс и тревога могут негативно сказаться на процессе родов. Рассмотрите возможность практики релаксации, медитации или йоги для снижения уровня стресса.

СОВЕТ №4

Подготовьте все необходимые вещи для роддома заранее. Это поможет вам чувствовать себя более уверенно и спокойно, когда придет время для родов, независимо от того, будет ли это естественный процесс или стимуляция.