Бронхопневмония (бронхиальная пневмония, очаговая пневмония) – симптомы и лечение

Бронхопневмония, или очаговая пневмония, — это инфекционно-воспалительное заболевание легких, затрагивающее детей и взрослых. Заболевание требует быстрой диагностики и лечения, так как может вызвать серьезные осложнения. В статье рассмотрим основные симптомы бронхопневмонии, методы диагностики и современные подходы к лечению, что поможет читателям своевременно обратиться за медицинской помощью.

Общие сведения

Бронхиальная пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, которое затрагивает все структурные компоненты органа. Для данного типа пневмонии характерно поражение альвеол, в результате чего в них образуется воспалительный экссудат (жидкая часть плазмы крови выходит из сосудов и проникает в окружающие ткани).

При бронхопневмонии страдают не только легочные ткани, но и близлежащие структуры бронхиального дерева. Воспаление имеет очаговый характер и может распространяться в пределах сегмента, доли и ацинуса. Бронхопневмония не привязана к какому-либо конкретному возбудителю, и при ухудшении состояния может перерасти в долевую пневмонию. У детей и пожилых людей она может проявляться как самостоятельное заболевание, тогда как у взрослых чаще всего является осложнением других недугов.

По статистическим данным, пневмония занимает четвертое место среди причин смертности, уступая заболеваниям сердечно-сосудистой системы, онкологическим заболеваниям и травмам. Профилактика бронхопневмонии включает в себя своевременное лечение респираторных заболеваний. Бронхопневмония также известна как очаговая пневмония. Наиболее часто встречается правосторонняя очаговая пневмония, которая может долго протекать без выраженных симптомов. Код бронхопневмонии по МКБ-10 — J18.0.

Врачи отмечают, что бронхопневмония является серьезным заболеванием, требующим внимательного подхода к диагностике и лечению. Это воспаление легочной ткани, которое может развиваться как осложнение вирусных инфекций, особенно у детей и пожилых людей. Специалисты подчеркивают важность раннего выявления симптомов, таких как кашель, одышка и высокая температура, чтобы избежать прогрессирования болезни. Лечение обычно включает антибиотики и поддерживающую терапию, однако выбор препаратов зависит от возбудителя инфекции. Врачи также акцентируют внимание на необходимости вакцинации против гриппа и пневмококка, что может значительно снизить риск развития бронхопневмонии. Профилактика и своевременное обращение за медицинской помощью играют ключевую роль в успешном лечении этого заболевания.

https://youtube.com/watch?v=jqAlaU3NpXI

Патогенез

При попадании патогенных микроорганизмов в тонкие структуры легочной ткани и бронхиального дерева происходит нарушение местной иммунной защиты. Ослабленный местный иммунитет способствует возникновению воспалительных процессов. В это же время наблюдаются изменения в микроциркуляции, возникают ишемические изменения, активируется перекисное окисление липидов, а также происходит местная сенсибилизация.

Аспект	Описание	Важные особенности
Определение	Острое воспаление бронхов и прилегающих к ним участков легочной ткани, характеризующееся образованием мелких очагов инфильтрации.	В отличие от крупозной пневмонии, поражает не целую долю легкого, а отдельные сегменты или дольки.
Причины	Бактериальные (стрептококки, стафилококки, пневмококки), вирусные (грипп, парагрипп), грибковые инфекции, аспирация, воздействие токсических веществ.	Часто развивается как осложнение других заболеваний (ОРВИ, бронхит, хронические заболевания легких).
Симптомы	Кашель (сухой или с мокротой), одышка, повышение температуры тела, боль в груди, общая слабость, потливость.	Выраженность симптомов зависит от распространенности процесса и общего состояния пациента.
Диагностика	Физикальный осмотр (аускультация, перкуссия), рентгенография грудной клетки, общий анализ крови, анализ мокроты, ПЦР-диагностика.	Рентгенография является ключевым методом для подтверждения диагноза и оценки распространенности очагов.
Лечение	Антибактериальная терапия (при бактериальной этиологии), противовирусные препараты (при вирусной), муколитики, отхаркивающие средства, бронходилататоры, физиотерапия.	Выбор антибиотика зависит от предполагаемого возбудителя и его чувствительности.
Осложнения	Плеврит, абсцесс легкого, эмпиема плевры, дыхательная недостаточность, сепсис.	Своевременное и адекватное лечение значительно снижает риск развития осложнений.
Профилактика	Вакцинация (от гриппа, пневмококковой инфекции), укрепление иммунитета, отказ от курения, избегание переохлаждений, своевременное лечение ОРВИ.	Здоровый образ жизни и соблюдение гигиенических норм играют важную роль.

Классификация

В зависимости от условий возникновения выделяют несколько типов бронхопневмонии:

• госпитальная или нозокомиальная;
• внебольничная или амбулаторная;
• пневмония, возникающая на фоне иммунодефицита.

Некоторые классификации также предлагают отдельно рассматривать бронхопневмонии, спровоцированные медицинскими процедурами.

Бронхопневмония, также известная как очаговая пневмония, вызывает множество обсуждений среди пациентов и медицинских специалистов. Многие люди отмечают, что симптомы заболевания могут быть схожи с обычной простудой, что затрудняет его раннюю диагностику. Часто пациенты жалуются на кашель, одышку и общую слабость, что делает их обеспокоенными состоянием здоровья. Важно отметить, что своевременное обращение к врачу и правильная диагностика играют ключевую роль в лечении. Некоторые пациенты делятся положительным опытом выздоровления после курса антибиотиков, однако подчеркивают, что самолечение может привести к осложнениям. В социальных сетях можно встретить множество советов по профилактике, включая укрепление иммунной системы и соблюдение гигиенических норм. В целом, общественное мнение о бронхопневмонии подчеркивает важность осведомленности и внимательного отношения к своему здоровью.

https://youtube.com/watch?v=nSy3wQ3n39g

По этиологическим факторам выделяют:

• формы, вызванные бактериями;
• формы, вызванные вирусами;
• формы, отличающиеся атипичными признаками.

Классификация по степени тяжести:

• Легкая форма. Симптомы интоксикации проявляются слабо, наблюдается субфебрильная температура, а легочная инфильтрация фиксируется в пределах одного сегмента. Признаки дыхательной недостаточности отсутствуют, гемодинамика остается стабильной.
• Средняя форма. Симптомы интоксикации выражены умеренно, температура тела достигает 38 градусов, легочные инфильтраты фиксируются в 1 или 2 сегментах. У пациентов отмечается тахикардия (пульс до 100 ударов в минуту), частота дыхания увеличивается до 22. Осложнения не выявляются.
• Тяжелая форма. У пациентов наблюдаются ярко выраженные симптомы интоксикации, температура тела поднимается до 38 градусов и выше, фиксируются признаки дыхательной недостаточности 2 и 3 степени, а также нарушения гемодинамики (пульс свыше 100 ударов, артериальное давление ниже 90/60 мм рт. ст.). У больных может наблюдаться нарушение сознания, обострение сопутствующих заболеваний, а зона инфильтрации увеличивается на 50% в течение 48 часов.

https://youtube.com/watch?v=ljU9ovLGfTw

Причины

Наиболее распространёнными возбудителями внебольничной бронхопневмонии являются:

• пневмококки (они составляют 70-90% всех случаев заболевания);
• микоплазма (затрагивает 20-30% пациентов младше 35 лет);
• гемофильная палочка;
• легионелла;
• хламидии;
• кишечная палочка;
• золотистый стафилококк;
• гемолитический стрептококк;
• палочка Фридлендера;
• моракселла.

К основным возбудителям госпитальной пневмонии (которая развивается в течение 48-72 часов после поступления пациента в больницу) относятся:

• золотистый стафилококк;
• кишечная палочка;
• синегнойная палочка;
• палочка Фридлендера, клебсиелла;
• другие грамотрицательные микроорганизмы.

Также пневмонию могут вызывать вирусы:

• аденовирус;
• вирусы гриппа;
• риновирусы;
• респираторно-синцитиальные вирусы;
• некоторые виды энтеровирусов (например, ЕСНО, Коксаки).

Бронхопневмония отличается полиэтиологичностью, что означает наличие нескольких факторов, способствующих её развитию:

• длительный стаж курения;
• детский и пожилой возраст (чаще всего заболевают дети в возрасте от 3 до 9 месяцев);
• сердечная недостаточность с застойными явлениями в лёгких;
• злоупотребление алкоголем;
• вторичные иммунодефицитные состояния;
• применение иммуносупрессоров;
• аномалии развития дыхательной системы;
• чрезмерное употребление алкогольсодержащих напитков;
• профессиональные вредности;
• хронические заболевания бронхолёгочной системы;
• наличие хронических воспалительных процессов в ЛОР-органах;
• состояние после хирургических вмешательств;
• длительное пребывание в постели;
• неблагоприятные экологические условия в месте проживания.

Симптомы бронхопневмонии

Заболевание обычно не проявляется резко, а чаще возникает как осложнение после респираторных инфекций или трахеобронхита.

Симптомы бронхопневмонии у взрослых:

• Кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. Начинается с легкого покашливания, которое постепенно переходит в сухой и непродуктивный кашель. Мокрота начинает появляться на 2-3 день после начала болезни.
• Повышение температуры тела. Обычно фиксируются субфебрильные значения, реже наблюдается подъем до 38,5-39,5 градусов по Цельсию.
• Заложенность в грудной клетке, сопровождающаяся болевыми ощущениями. Боль усиливается при кашле и глубоком вдохе.
• Интоксикация проявляется в виде вялости, слабости, апатии, головокружения, сонливости и снижения аппетита.

У детей и пожилых людей иногда могут наблюдаться следующие признаки очаговой пневмонии:

• Одышка с частотой дыхания 25-40 раз в минуту;
• Ярко выраженные головные боли.

Анализы и диагностика

При наличии подозрений на бронхопневмонию необходимо выполнить ряд диагностических процедур:

• общий анализ крови (может показать увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и лейкоцитоз);
• биохимический анализ крови (отмечается повышение маркеров острого воспаления);
• анализ мокроты;
• аускультация (выявляются влажные мелкопузырчатые хрипы, жесткое дыхание, а иногда — крепитация);
• рентгенография органов грудной клетки (фиксируется усиление легочного рисунка, обнаруживаются нечеткие неоднородные инфильтративные тени);
• компьютерная томография (рекомендуется при выраженной бронхиальной обструкции, поражении прикорневой области, а также для дифференциации с новообразованиями в легких и туберкулезом).

В некоторых ситуациях может быть проведена полипозиционная рентгеноскопия. При неосложненной бронхопневмонии контрольное рентгенологическое исследование назначается не ранее чем через 2-3 недели.

Лечение бронхопневмонии

Чаще всего лечение очаговой пневмонии проводится комплексно.

Терапия бронхопневмонии у взрослых включает в себя:

• соблюдение режима, способствующего выздоровлению (амбулаторное лечение или госпитализация в зависимости от тяжести состояния);
• соблюдение специальной диеты – диеты №10 и №15, богатых витаминами и питьем;
• этиотропное лечение (назначение противовирусных, антибактериальных и противомикробных препаратов);
• патогенетическое лечение (прием медикаментов, способствующих восстановлению дренажной функции бронхов: отхаркивающие и муколитические средства);
• иммуномодулирующая терапия;
• использование антиоксидантов;
• дезинтоксикационная терапия;
• симптоматическое лечение (противовоспалительные, обезболивающие, жаропонижающие и противокашлевые препараты);
• проведение физиотерапевтических процедур (дыхательная гимнастика, массаж, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение).

Правильное лечение у взрослых обеспечивает благоприятный прогноз. Лечение бронхопневмонии у детей представляет собой особую сложность, так как часто сопровождается осложнениями и последствиями при недостаточной и несвоевременной терапии. Доктор Комаровский советует начинать лечение с определения источника и возбудителя заболевания, что поможет в дальнейшем выбрать правильную тактику назначения медикаментов – антибиотиков или противовирусных средств.

Лекарства

Основным подходом к лечению бронхопневмонии является антибактериальная терапия, особенно если заболевание вызвано микроорганизмами. Выбор антибиотика осуществляется индивидуально, принимая во внимание особенности пациента и результаты бактериального посева на чувствительность (например, Цефтриаксон, Кларитромицин, Амоксициллин и другие). Противомикробные препараты могут быть введены как инъекционно, так и перорально. На ранних стадиях болезни назначаются жаропонижающие средства (такие как Аспирин и Парацетамол), а также отхаркивающие препараты (например, Флуифорт, АЦЦ, Мукалтин). При необходимости используются антиаллергические средства, которые помогают уменьшить отечность и облегчить дыхание (например, Супрастин, Цетрин, Тавегил).

Процедуры и операции

Физиотерапевтические процедуры демонстрируют отличные результаты. Их начинают назначать, когда воспалительный процесс начинает утихать и пациент идет на поправку. Рекомендуется проводить кислородные ингаляции, если температура тела не повышена, так как они помогают снизить степень одышки, а также массаж грудной клетки. В домашних условиях полезно использовать компрессы.

Лечение бронхопневмонии народными средствами

Народные способы лечения могут стать важным дополнением в борьбе с заболеваниями бронхо-легочной системы. Прежде чем их использовать, обязательно проконсультируйтесь с вашим врачом. Некоторые из этих методов могут оказаться неэффективными на определённом этапе терапии или не подойти из-за индивидуальных особенностей пациента.

Лечение бронхопневмонии в домашних условиях:

• Мёд и берёзовые почки. Для облегчения основных симптомов заболевания можно использовать отвар берёзовых почек с добавлением мёда. Рекомендуется принимать полученный раствор за полчаса до сна по одной десертной ложке.
• Дёготь. Залейте дёготь тремя литрами кипятка и настаивайте в течение недели. Это средство следует давать пациенту за полчаса до сна каждый день.
• Подорожник. Листья подорожника можно использовать для компрессов. Свежесорванный или подсушенный лист подорожника нужно прикладывать к груди пациента и укутывать его тёплым одеялом.

Если следовать всем рекомендациям врача и дополнительно применять народные методы, бронхопневмония может пройти без осложнений. После завершения курса лечения важно пройти контрольную рентгенографию. Помните, что народные средства могут служить лишь дополнением к основному лечению, назначенному врачом.

Первая помощь

В первые часы болезни пациент может предпринять ряд действий для улучшения своего состояния и сохранения сил. После вызова врача на дом рекомендуется:

• измерить температуру тела;
• выпить травяной чай с лимоном;
• лечь в постель.

Чем могут помочь близкие:

• облегчить дыхание;
• снизить негативные последствия интоксикации;
• контролировать уровень кровяного давления и работу сердца.

Что следует сделать в первую очередь:

• уложить пациента в постель и приподнять изголовье, чтобы облегчить дыхание;
• проветрить помещение и провести влажную уборку;
• наложить прохладные компрессы на лоб, а также обтирать руки и ноги салфеткой, смоченной в холодной воде;
• при необходимости увлажнять воздух в комнате (в острый период заболевания уровень влажности должен составлять 50-60%).

Профилактика

Предотвратить возникновение бронхопневмонии возможно благодаря оперативному лечению острых респираторных инфекций. Кроме того, к профилактическим мерам относятся:

• соблюдение личной гигиены во время вспышек ОРВИ;
• своевременная вакцинация против гриппа;
• отказ от курения и других вредных привычек;
• укрепление иммунной системы.

Бронхопневмония у детей

По статистическим данным, ежегодно более 1 миллиона детей умирает от бронхопневмонии, что делает это заболевание весьма опасным в области педиатрии. На фоне очаговой бронхопневмонии у детей возникают электролитные и метаболические нарушения, что приводит к изменениям в функционировании всех органов и систем. Чаще всего данное заболевание наблюдается у детей младше 3 лет, особенно после перенесённого бронхита, и сопровождается значительным выделением гнойной мокроты.

Известный педиатр доктор Комаровский Е.О. утверждает, что начинать лечение бронхопневмонии у детей с антибиотиков следует только в крайних случаях. Первоначальные меры терапии должны быть направлены на устранение очагов инфекции. Назначаемая медикаментозная терапия должна иметь рассасывающий эффект. Если после проведения необходимых обследований и анализов была диагностирована вирусная бронхопневмония, то к лечению добавляются противовирусные препараты. Необоснованное применение антибиотиков может усугубить состояние ребёнка.

Бронхопневмония у взрослых, как правило, протекает легче, чем у детей, за исключением пожилых людей и пациентов с иммунодефицитными состояниями. Лечением бронхопневмонии у взрослых занимаются терапевты и пульмонологи.

При беременности

В период беременности женский организм испытывает значительные гормональные изменения. Иммунная система ослабевает, что делает её более уязвимой. Будущие мамы часто сталкиваются с кашлем и насморком, которые могут сопровождаться общим недомоганием и слабостью. Иногда именно с этих симптомов начинается бронхопневмония у беременных. Не стоит заниматься самолечением и надеяться, что всё пройдет само собой. Для своевременной диагностики заболевания и предотвращения осложнений важно незамедлительно обратиться к вашему врачу. Бронхопневмония не является основанием для прерывания беременности.

Диета при бронхопневмонии

Диета при бронхите

• Эффективность: информация отсутствует
• Сроки выполнения: от 7 до 14 дней
• Цена продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Диета при пневмонии, питание при воспалении легких

• Эффективность: отсутствуют данные
• Сроки: 21 день
• Стоимость продуктов: 1500 – 1700 руб. в неделю

При бронхопневмонии питание должно быть особенным, направленным на поддержку иммунной системы, снижение нагрузки на организм и облегчение работы пищеварительного тракта. Важно в процессе лечения ограничить потребление углеводов, жиров и соли. Рекомендуется увеличить количество продуктов, содержащих витамины группы В, кальций и аскорбиновую кислоту. Рекомендуется питаться 5-6 раз в день, предпочтительно небольшими порциями. Если аппетита нет, не стоит заставлять себя есть. Блюда лучше готовить на пару, варить или запекать, а продукты тщательно измельчать до состояния пюре. Также необходимо уделять внимание тёплому обильному питью.

Разрешённые продукты в острый период болезни:

• мясной или куриный бульон;
• нежирная курица;
• нежирные виды рыбы;
• мясо;
• кисломолочные изделия;
• сухофрукты;
• свежие фрукты и овощи.

На этапе выздоровления меню можно немного разнообразить, увеличив количество белков, углеводов и жиров, а также снизив потребление жидкости.

Последствия и осложнения

Бронхопневмония может сопровождаться различными патологическими состояниями, которые делятся на лёгочные и внелёгочные осложнения.

Лёгочные осложнения:

• эмпиема плевры;
• парапневмонический плеврит;
• синдром бронхиальной обструкции;
• гангрена лёгких;
• абсцесс в лёгких;
• острая дыхательная недостаточность.

Внелёгочные осложнения:

• ДВС-синдром;
• токсический гепатит;
• острый гломерулонефрит;
• инфекционно-токсический шок;
• острое лёгочное сердце;
• неспецифический миокардит;
• анемия;
• менингоэнцефалит;
• менингит;
• эндокардит;
• психозы.

Прогноз

Бронхопневмония имеет положительный прогноз лишь в том случае, если применяется правильная и комплексная терапия. Прогноз становится менее определённым при наличии серьёзных сопутствующих заболеваний, запущенной стадии болезни или ослабленном иммунитете. Особенно трудно поддаются лечению маленькие дети и пожилые люди. В статистике причин смертности бронхиальная пневмония занимает четвёртое место, уступая сердечно-сосудистым заболеваниям, онкологическим заболеваниям и травмам.

Список источников

• Нозокомиальная пневмония у взрослых: Национальные рекомендации России, В.А. Руднов, А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев и другие. 2005 год.
• Нозокомиальная пневмония: Этиология, патогенез, диагностика, терапия и профилактика. Гайдуль К.В. 2005 год.
• Хронические неспецифические пневмонии у детей, С.М. Гавалов, 1968 год.

Рекомендации по реабилитации после болезни

Реабилитация после бронхопневмонии играет ключевую роль в восстановлении здоровья пациента и предотвращении возможных осложнений. Процесс восстановления может занять от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от тяжести заболевания и общего состояния здоровья пациента. Ниже представлены основные рекомендации, которые помогут в реабилитации после бронхопневмонии.

1. Постепенное восстановление физической активности

После перенесенной бронхопневмонии важно постепенно возвращаться к физической активности. Начинать следует с легких упражнений, таких как прогулки на свежем воздухе. Постепенно можно увеличивать продолжительность и интенсивность нагрузок, включая дыхательную гимнастику и специальные упражнения для укрепления дыхательной мускулатуры.

2. Дыхательная гимнастика

Дыхательная гимнастика является важной частью реабилитации. Она помогает улучшить вентиляцию легких, способствует отхождению мокроты и укрепляет дыхательные мышцы. Рекомендуется выполнять упражнения, такие как глубокое дыхание, дыхание через нос с задержкой, а также использование специальных тренажеров для дыхания.

3. Правильное питание

Рацион питания должен быть сбалансированным и богатым витаминами и минералами. Важно включать в меню продукты, содержащие белки, такие как мясо, рыба, яйца и молочные продукты, а также фрукты и овощи, богатые антиоксидантами. Употребление достаточного количества жидкости также играет важную роль в восстановлении, так как помогает разжижать мокроту и улучшает общее состояние организма.

4. Избегание вредных привычек

Отказ от курения и ограничение употребления алкоголя способствуют более быстрому восстановлению. Курение негативно влияет на легкие и может замедлить процесс заживления, в то время как алкоголь может ослабить иммунную систему и ухудшить общее состояние здоровья.

5. Регулярные медицинские осмотры

После перенесенной бронхопневмонии важно регулярно посещать врача для контроля состояния легких и общего здоровья. Специалист может назначить дополнительные исследования, такие как рентгенография грудной клетки или спирометрия, для оценки функции легких и выявления возможных осложнений.

6. Психологическая поддержка

Не менее важным аспектом реабилитации является психологическая поддержка. Перенесенное заболевание может вызвать стресс и тревогу, поэтому важно общаться с близкими, делиться своими переживаниями и, при необходимости, обращаться за помощью к психологу или психотерапевту.

Следуя данным рекомендациям, пациенты могут значительно ускорить процесс восстановления после бронхопневмонии и улучшить качество своей жизни. Важно помнить, что каждый случай индивидуален, и подход к реабилитации должен быть адаптирован в зависимости от состояния здоровья и потребностей пациента.

Вопрос-ответ

В чем разница между пневмонией и бронхопневмонией?

Как диагностировать бронхопневмонию: Пневмония — легочная инфекция, сопровождающаяся воспалением тканей легких из-за воздействия вирусов, бактерий или грибка. Бронхопневмония — это разновидность пневмонии, вызывающая воспаление альвеол.

В чём разница между пневмонией и бронхопневмонией?

Долевая пневмония поражает один или несколько отделов (долей) легких. Бронхиальная пневмония (также известная как бронхопневмония) поражает отдельные участки обоих легких.

Бронхопневмония опасно ли это?

Бронхопневмония – тяжелое воспалительное заболевание легких, с которым может столкнуться каждый. Одышка, кашель с мокротой, высокая температура и слабость – все это сигнализирует о развитии воспаления в организме и требует медицинской помощи.

Что такое очаговая бронхопневмония?

Очаговая бронхопневмония — это воспалительное заболевание легких, характеризующееся образованием ограниченных участков воспаления (очагов) в легочной ткани, обычно возникающее как осложнение бронхита или других респираторных инфекций. Она проявляется кашлем, одышкой, повышением температуры и может быть вызвана различными микроорганизмами, включая бактерии и вирусы. Диагностика основывается на клинических данных и рентгенографии, а лечение включает антибиотики и симптоматическую терапию.

Советы

СОВЕТ №1

Обратите внимание на симптомы: при первых признаках бронхопневмонии, таких как кашель, одышка, высокая температура и боли в груди, немедленно обратитесь к врачу. Раннее выявление заболевания значительно увеличивает шансы на быстрое выздоровление.

СОВЕТ №2

Следите за режимом питья: при бронхопневмонии важно поддерживать водный баланс. Употребление достаточного количества жидкости помогает разжижать мокроту и облегчает ее выведение из дыхательных путей.

СОВЕТ №3

Не пренебрегайте назначениями врача: строго следуйте рекомендациям по лечению, включая прием антибиотиков и других препаратов. Завершение курса лечения, даже если симптомы исчезли, крайне важно для предотвращения рецидивов и осложнений.

СОВЕТ №4

Поддерживайте иммунитет: сбалансированное питание, регулярные физические нагрузки и достаточный сон помогут укрепить иммунную систему, что особенно важно в период восстановления после болезни.