Гипергликемическая и гипогликемическая кома: причины и последствия

Гипергликемическая и гипогликемическая кома — это серьезные состояния, возникающие при нарушении обмена веществ, связанных с уровнем глюкозы в крови. Они могут развиваться как у пациентов с диабетом, так и у людей без предшествующих заболеваний. В статье рассмотрим симптомы, алгоритм неотложной помощи, виды и клинические проявления этих состояний. Это поможет медицинским работникам и близким пациентов своевременно распознать опасные признаки и оказать необходимую помощь, предотвращая серьезные последствия для здоровья.

Общие сведения

Терминальные состояния человека представляют собой критические моменты между жизнью и смертью. Эти состояния характеризуются серьезными нарушениями работы жизненно важных систем организма, таких как сердечно-сосудистая и дыхательная, что требует немедленного вмешательства для реанимации. К терминальным состояниям можно отнести: тяжелый шок, глубокую кому, преагонию, агонію и клиническую смерть. Все эти состояния различаются по степени поражения жизненно важных органов и головного мозга.

В данной статье мы рассмотрим различные виды ком, которые могут возникнуть в повседневной жизни (например, кома, вызванная сахарным диабетом, инсультом, заболеваниями печени и почек). Важно уметь ориентироваться в этих ситуациях, чтобы не растеряться и оказать первую помощь пострадавшему, так как задержка может значительно ухудшить его состояние. Кома представляет собой глубокое угнетение центральной нервной системы с нарушением сознания, находясь на грани между жизнью и смертью.

При наступлении комы наблюдается снижение или полное отсутствие рефлексов и реакции на внешние раздражители. Сердечная деятельность, дыхание и обменные процессы у пациента продолжают функционировать, однако их показатели могут значительно изменяться, что негативно сказывается на общем состоянии организма. В зависимости от причины, кома может развиваться мгновенно или нарастать в течение нескольких часов.

Врачи подчеркивают важность своевременной диагностики и лечения как гипергликемической, так и гипогликемической комы. Гипергликемическая кома, возникающая при высоком уровне сахара в крови, может привести к серьезным осложнениям, включая кетоацидоз и диабетическую кому. Специалисты отмечают, что пациенты с диабетом должны регулярно контролировать уровень глюкозы и быть внимательными к симптомам, таким как жажда, частое мочеиспускание и усталость.

С другой стороны, гипогликемическая кома, вызванная резким падением уровня сахара, также требует немедленного вмешательства. Врачи рекомендуют всегда иметь при себе глюкозу или сладкие продукты, особенно людям, принимающим инсулин. Обе ситуации требуют не только медицинского вмешательства, но и образовательной работы с пациентами для предотвращения рецидивов. Профилактика и осведомленность о симптомах играют ключевую роль в управлении состоянием и снижении риска серьезных последствий.

https://youtube.com/watch?v=9noOYvseoww

Патогенез

Патофизиология метаболической комы, которую мы сегодня обсуждаем, связана с нарушением обменных процессов в головном мозге. Метаболическая кома возникает, когда прекращается поступление необходимых веществ и кислорода в мозг (например, при гипоксии, ишемии, резком снижении уровня сахара в крови) или при повреждении нейронных мембран (в результате интоксикаций — лекарственной, уремической, алкогольной, а также при заболеваниях печени и эпилепсии). Повреждение головного мозга может быть как очаговым, так и диффузным. Кома, возникающая на фоне печеночной или почечной недостаточности, сопровождается серьезными обменными нарушениями в нейронах. Токсическое воздействие в этом случае является многофакторным и приводит к снижению энергетических запасов клеток, изменению мембранного потенциала, расстройствам нейромедиаторной передачи и даже к органическим изменениям. При печеночной коме повышение уровня аммиака в мозговых тканях нарушает работу Na+, K+ и АТФ-азного насоса, что влияет на энергетический обмен.

Гипогликемия приводит к накоплению лактата, кальция и жирных кислот внутри клеток, что вызывает их гибель. Это также вызывает сдвиг кислотно-щелочного баланса (развивается метаболический ацидоз). Кроме того, наблюдаются разнообразные нарушения электролитного баланса: натрия, кальция и калия, развивается гипераммониемия. Наиболее значительными при гипогликемии являются изменения уровня калия (гипо- и гиперкалиемия), а также натрия ( гипонатриемия).

Таким образом, патогенез коматозных состояний включает несколько ключевых аспектов:

• Гипоксия и нарушение энергетического обеспечения. При этом расстройство кислородного снабжения тканей является наиболее важным патогенетическим фактором. Нейроны мозга становятся особенно уязвимыми при гипоксии. Прекращение кровообращения в мозге на 8-10 секунд уже приводит к нарушению энергетического обеспечения нейронов — запасы глюкозы истощаются, и клетка полностью расходует энергию АТФ.
• Нарушение энергетического обеспечения не только клеток мозга, но и всех тканей приводит к сбоям в работе сердца (развивается аритмия, снижается сократимость миокарда, а также возникает артериальная гипотензия) и органов дыхания (уменьшается вентиляция в альвеолах), что может привести к сердечно-легочной недостаточности и усугубить гипоксию.
• Интоксикация. Любая кома сопровождается накоплением токсичных веществ, которые могут поступать извне (экзогенные комы) или образовываться внутри организма (при любых комах). Токсичные вещества и продукты их метаболизма оказывают негативное влияние на клетки центральной нервной системы, сердца, печени, эндокринных желез и почек. Интоксикацию усугубляет ухудшение функции почек и печени.
• Дисбаланс воды и электролитов. Важным аспектом является нарушение соотношения ионов в клетках и межклеточной жидкости. При повреждении мембран и снижении активности Na+, K+ — АТФазы клетки теряют калий, а внутри клеток увеличивается уровень [H+] и [Na+]. В крови снижается уровень [Cl-] и увеличивается [H+].
• С увеличением тяжести комы специфические ее признаки становятся менее выраженными, а общие симптомы проявляются более ярко.

Признак	Гипергликемическая кома	Гипогликемическая кома
Начало	Медленное, постепенное (часы, дни)	Быстрое, внезапное (минуты, часы)
Причина	Недостаток инсулина, избыток сахара в крови	Избыток инсулина, недостаток сахара в крови
Сознание	Сонливость, заторможенность, ступор, кома	Возбуждение, спутанность сознания, судороги, кома
Кожа	Сухая, горячая, бледная	Влажная, холодная, бледная
Дыхание	Глубокое, шумное, частое (дыхание Куссмауля), запах ацетона	Поверхностное, редкое
Пульс	Частый, слабый	Частый, полный
Артериальное давление	Снижено	Нормальное или повышено
Мышечный тонус	Снижен	Повышен
Зрачки	Сужены	Расширены
Рефлексы	Снижены	Повышены
Жажда	Выраженная	Отсутствует
Мочеиспускание	Частое, обильное	Отсутствует или редкое
Уровень глюкозы в крови	Высокий (более 13-15 ммоль/л)	Низкий (менее 3,3 ммоль/л)
Кетоновые тела в моче	Присутствуют в большом количестве	Отсутствуют
Первая помощь	Введение инсулина, регидратация	Введение глюкозы (сахар, сладкий напиток, внутривенно)

Классификация

Коматозные состояния можно классифицировать на две основные группы: первичные (или церебральные) и вторичные (метаболические). В зависимости от этого выделяются следующие типы коматозных состояний:

• Комы, связанные с повреждением центральной нервной системы ( инсульт, черепно-мозговая травма, опухоли мозга, эпилепсия).
• Комы, возникающие из-за нарушений газообмена (гипоксические, респираторные).
• Комы, связанные с нарушением гормональной продукции (гипотиреоидная, диабетическая, тиреотоксическая, гипокортикоидная, гипогликемическая, гипопитуитарная).
• Токсические комы (вызванные действием эндогенных и экзогенных токсинов — печеночная, панкреатическая, уремическая, алкогольная).

Также выделяются комы, связанные с потерей электролитов и жидкости (гипонатриемическая, хлоргидропеническая при рвоте, алиментарно-дистрофическая).

Если рассматривать комы, возникающие при заболеваниях внутренних органов, можно выделить:

• Панкреатическую.
• Уремическую.
• Печеночную.
• Комы при сахарном диабете.

Комы классифицируются по стадиям:

• Легкая степень. Проявляется вялостью, заторможенностью, спутанностью сознания.
• Умеренная тяжесть. Больной находится в ступоре: не реагирует на свет, звуки, боль. Давление понижается, сердечный ритм учащается. Периодически наблюдаются хаотичные движения конечностей, возможны непроизвольные испражнения.
• Глубокая кома. Дыхание поверхностное, глотание отсутствует, зрачки расширены, давление снижено.
• Терминальная стадия. Полное отсутствие рефлексов, зрачки не реагируют, критически низкое давление. Больной подключен к аппарату искусственной вентиляции легких, питание осуществляется парентерально.

Кома представляет собой состояние полной потери сознания и беспробудности. Больной лежит с закрытыми глазами, не осознает окружающее, и любые стимулы не вызывают реакции. Это связано с диффузным поражением коры и белого вещества обоих полушарий мозга. Поражение лишь одного полушария не приводит к коме.

Для различения комы и обморока принято считать, что кома длится более одного часа. В редких случаях она может продолжаться более месяца.

Наиболее распространены комы при сахарном диабете, которые являются его осложнениями и требуют срочного вмешательства. Наиболее часто встречается диабетическая кома (также известная как кетоацидотическая), которая развивается при недостатке инсулина, снижении утилизации глюкозы и повышении ее уровня в крови (28-30 ммоль/л). Это состояние наблюдается у пациентов с тяжелым сахарным диабетом. Провоцирующие факторы включают:

• Неправильное введение инсулина;
• Увеличение потребности в инсулине;
• Инфекции, травмы, операции;
• Инфаркт миокарда;
• Нарушения мозгового кровообращения;
• Стресс;
• Употребление наркотиков.

Гипогликемическая кома возникает при снижении уровня сахара до 2 ммоль/л. У пациентов с диабетом этот тип комы может быть вызван большой дозой инсулина и отсутствием приема пищи, а также выраженной физической нагрузкой или употреблением алкоголя. Гипогликемию также могут вызвать препараты, производные сульфонилмочевины ( Глимеперид, Амарил, Глайм), но это происходит реже, чем при передозировке инсулина. У некоторых пациентов с диабетом наблюдается синдром атипичных гипогликемий — кома развивается без предшествующей активации симпатоадреналовой системы. Гипогликемические состояния также могут возникать у людей, не страдающих диабетом.

В эндокринологии встречается гипотиреоидная кома — серьезное осложнение гипотиреоза, который долгое время не лечился, что привело к декомпенсации состояния. Чаще всего это состояние развивается у пожилых людей, не получавших лечения. Провоцирующие факторы включают операции, травмы, тяжелые заболевания, переохлаждение и прием седативных средств. У пациентов в состоянии гипотиреоидной комы риск летального исхода от сердечной и дыхательной недостаточности составляет 40% даже при своевременных реанимационных мероприятиях.

Уремическая кома связана с прогрессирующей почечной недостаточностью, приводящей к интоксикации азотистыми шлаками и нарушениям водно-электролитного баланса. Это состояние может развиться при гломерулонефрите, диабетическом нефросклерозе, механических препятствиях для оттока мочи и воздействии нефротических ядов. Кроме заболеваний почек, этот тип комы может возникнуть при шоке, массивной кровопотере и обезвоживании, что приводит к почечной недостаточности и уремии. Симптомы нарастают постепенно. В прекоме усиливаются слабость, головная боль, появляется сонливость, замедленность движений, тошнота, зуд кожи, запах аммиака в выдыхаемом воздухе.

Состояние сопора нарастает, и при коме сознание отсутствует, появляются отеки, одутловатость лица, рвота, понос, моча отсутствует. Давление повышено, наблюдаются тахикардия и аритмия, дыхание становится поверхностным.

Еще одно коматозное состояние — гипоксическая кома. Это угнетение функции ЦНС, связанное с ухудшением клеточного дыхания из-за недостатка кислорода. Этот тип комы развивается быстрее, чем другие, и требует срочного восстановления дыхательной функции. Она имеет несколько подтипов:

• Гипоксемическая — недостаток кислорода извне.
• Астматическая — рассматривается как осложнение бронхиальной астмы.
• Анемическая — наблюдается при декомпенсированной анемии.
• Респираторная — развивается при дыхательной недостаточности.

Эпилептическая кома возникает после эпилептического статуса, когда частые припадки следуют один за другим. Больной находится без сознания, его лицо бледное и синюшное, зрачки расширены и плохо реагируют на свет. Дыхание частое и хрипящее, давление низкое, пульс слабый. Наблюдаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При углублении комы дыхание становится прерывистым, пульс нитевидным, усиливается синюшность кожи. Характерным признаком, отличающим этот тип комы от других, является прикусывание языка и наличие кровавой пены изо рта.

Гипергликемическая и гипогликемическая кома — это состояния, о которых часто говорят как о серьезных осложнениях диабета. Многие люди, сталкивающиеся с этими проблемами, отмечают, что недостаток информации и осведомленности о симптомах может привести к опасным последствиям. Гипергликемия, как правило, сопровождается жаждой, частым мочеиспусканием и усталостью, тогда как гипогликемия проявляется потливостью, дрожью и головокружением. Люди делятся своими историями о том, как быстрое распознавание симптомов и своевременная помощь спасали жизни. Важно, чтобы как пациенты, так и их близкие знали, как действовать в таких ситуациях, ведь правильные действия могут предотвратить тяжелые последствия. Обсуждение этих тем в обществе помогает повысить уровень осведомленности и улучшить качество жизни людей с диабетом.

https://youtube.com/watch?v=8HpMiBslqok

Причины

Причины данного состояния могут быть весьма разнообразными, и среди них можно выделить следующие:

• Травматические факторы (например, травма головы или воздействие электрического тока).
• Термические воздействия (включая как перегрев, так и переохлаждение).
• Влияние нейротоксинов (таких как этиленгликоль, суррогаты алкоголя, наркотики в токсичных дозах, барбитураты и седативные препараты).
• Гипоксия.
• Инфекционные факторы (влияние нейротропных вирусов, токсинов, вызывающих ботулизм, малярию, тиф).
• Воздействие высоких доз радиации.
• Патологические состояния ( инсульт, опухоль мозга, отек мозга, абсцесс).
• Заболевания крови ( гемолиз эритроцитов, анемия).
• Дыхательная недостаточность.
• Печеночная недостаточность.
• Почечная недостаточность.

Гипергликемическая кома может быть вызвана:

• Неправильным введением инсулина (уменьшение дозы, недостаточное количество инъекций, самовольная отмена препарата).
• Инфекциями.
• Травмами и хирургическими вмешательствами.
• Острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Психоэмоциональным стрессом.
• Употреблением наркотиков.
• Длительным приемом глюкокортикоидов и диуретиков.
• Беременностью.

Гипогликемическая кома может быть спровоцирована:

• Нарушением диеты, включая пропуски приемов пищи.
• Передозировкой инсулина (неисправная шприц-ручка, ошибки в расчете дозы, сбои в работе глюкометра).
• Употреблением алкоголя.
• Сменой инсулиновых препаратов.
• Чрезмерными физическими нагрузками.
• Нарушением функции почек и печени.

Симптомы при коме

Клинические проявления зависят от стадии комы. Первая стадия называется прекома и включает в себя состояние оглушенности и сопора (или ступора). В отличие от комы, в этих состояниях сохраняются реакции, и пациента можно вывести из такого состояния с помощью болевых или звуковых раздражителей. Общими состояниями для всех видов ком являются:

• Оглушение — это легкое угнетение сознания. Движения и речь пациента замедлены, а выражение лица маловыразительно. Больной теряет способность к внимательному восприятию речи и испытывает умеренную сонливость. Паузы между вопросами и ответами становятся более длительными. Тем не менее, пациент ориентируется в личности, ситуации, оценивает обстановку и выполняет все команды. В период оглушения может наблюдаться частичная амнезия (больной не может воспроизвести некоторые события). Глубокое оглушение характеризуется нарастанием сонливости, вялости и замедлением речи. Общение с пациентом возможно, но требуется многократное повторение вопросов или привлечение его внимания похлопыванием. Ответы больного становятся односложными. При таком ограниченном контакте становится очевидным, что пациент ориентируется в личности и ситуации, но дезориентирован во времени. Движения больного резко замедлены, и он может выполнять только простые команды. Реакция на боль сохраняется, а контроль над мочеиспусканием и дефекацией ослаблен. При глубоком оглушении наблюдается частичная амнезия.

• Сопор. Это состояние глубокого угнетения сознания, при котором общение с пациентом невозможно — он находится в состоянии сна. Больного можно разбудить только с помощью интенсивных внешних раздражителей, на которые он открывает глаза. Лицо пациента гиперемировано, и отмечается учащенное сердцебиение при голосе кого-либо из близких. В этом состоянии он может локализовать боль, но без раздражителей остается неподвижным. На период сопора наблюдается полная амнезия. Развивается патологическое дыхание, возможно возникновение апноэ. Рефлексы отсутствуют, кроме глоточных.

• Ступор возникает при психических заболеваниях (например, шизофрении), тогда как оглушение чаще наблюдается при соматических заболеваниях, инфекциях или травмах. Это состояние также характеризуется патологической сонливостью, пациент открывает глаза только на звук. Он способен выполнять простые движения, глотает пищу и воду, может изменить положение тела. У больного ослаблены сухожильные рефлексы, а кожные рефлексы повышены. Таким образом, ступор и оглушение проявляются заторможенностью и затруднением контакта. Однако при ступоре могут возникать галлюцинации и бред, тогда как при оглушении наблюдается полная безучастность пациента и отсутствие каких-либо переживаний.

Кома — это состояние полного отсутствия рефлексов, которое характеризуется очень низким давлением и температурой тела, расширенными зрачками и редким дыханием. Коматозное состояние отличается тем, что пациента невозможно разбудить, и он не реагирует на стимулы. При комах, развившихся на фоне заболеваний внутренних органов, имеются характерные симптомы, позволяющие предположить ее вид.

https://youtube.com/watch?v=U5W5NAWnMRc

Симптомы гипогликемической комы

Признаки гипогликемии (уровень сахара ниже 2,5 ммоль/л) возникают быстро и связаны с активацией симпатоадреналовой системы. В результате у пациента наблюдаются такие симптомы, как повышенная потливость, дрожь в руках, учащенное сердцебиение, чувство голода, бледность кожи, тошнота и тревожность. При дальнейшем снижении уровня сахара в крови страдает головной мозг, что приводит к состоянию, известному как нейрогликопения. Это состояние проявляется головной болью, дезориентацией, спутанностью сознания, нарушениями речи, двигательными расстройствами (парезами и параличами), судорогами, изменениями в поведении и амнезией. Если в этот критический момент не оказать помощь, пациент может впасть в кому.

Симптомы гипергликемической комы

Основные признаки гипергликемической комы проявляются в постепенном нарастании симптомов, связанных с сахарным диабетом. К ним относятся жажда, сухость во рту, повышенное потребление жидкости и частое мочеиспускание, что в конечном итоге может привести к коме. Диабетическая кома может развиваться на протяжении нескольких дней. На начальных этапах, помимо типичных жалоб, связанных с декомпенсированным сахарным диабетом, наблюдаются нарушения работы центральной нервной системы — головная боль, апатия, адинамия, сонливость или, наоборот, повышенная возбудимость.

С углублением комы ухудшаются функции нервной системы. У пациента могут возникать тошнота, рвота, сильные боли в животе, одышка, учащенное сердцебиение, а также запах ацетона изо рта, при этом рефлексы становятся менее выраженными. Характерные признаки кетоацидотической комы включают частое и глубокое дыхание (известное как дыхание Куссмауля) и запах ацетона. При осмотре пациента можно заметить значительную потерю жидкости — сухость кожи и слизистых оболочек, а также снижение тургора.

Гипотиреоидная кома

Данное состояние характеризуется постепенным ухудшением всех признаков гипотиреоза. К ним относятся сонливость, понижение температуры тела до 34°C, замедление сердечного ритма, холодные конечности, а также отеки лица и всего организма. Главным признаком этой комы является снижение температуры. Кома сопровождается прогрессирующими изменениями в центральной нервной системе: замедленностью, дезориентацией и угнетением всех рефлексов. Угнетение ЦНС приводит к еще большему снижению частоты пульса и артериального давления, а также к гипогликемии. Основной причиной летального исхода в таком состоянии становятся серьезные изменения в сердечно-сосудистой системе.

Печеночная кома

При данном типе комы оказать помощь человеку в домашних условиях невозможно — требуется стационарное лечение, которое включает в себя:

• Восстановление водно-электролитного баланса.
• Устранение продуктов обмена.
• Коррекцию нарушений гемодинамики и почечной недостаточности.

Единственное, что можно сделать для пациента — это немедленно вызвать «Скорую помощь». До прибытия медиков следует положить больного на бок и обеспечить приток свежего воздуха. В стационаре пациенту внутривенно вводят 100 мл 40% глюкозы. Глюкозу в меньшей концентрации (5% до 1 литра) вводят через капельницу и подкожно. При ацидозе назначают раствор гидрокарбоната натрия, а при алкалозе — калия хлорид. Также применяются глюкокортикоиды. Для нейтрализации аммиака назначают L-аргинин или глутаминовую кислоту. Если кома вызвана токсическим воздействием солей серебра, свинца и других металлов, в лечение обязательно включают антидоты ( тиосульфат натрия, унитиол). Применение морфина, барбитуратов и мочегонных средств противопоказано.

Чтобы предотвратить развитие коматозного состояния при заболеваниях печени, рекомендуется принимать лактулозу, которая назначается при явных признаках печеночной энцефалопатии, а также для профилактики рецидивов после первого случая. Комбинация антибиотика рифаксимина (препарат альфаксим) и лактулозы используется для поддержания ремиссии у пациентов, уже перенесших несколько эпизодов энцефалопатии. Сироп лактулозы принимают по 25 мл трижды в день до достижения двух мягких дефекаций в сутки. Альфатаксим снижает образование аммиака бактериями, что играет важную роль в развитии печеночной энцефалопатии, и уменьшает размножение этих бактерий в кишечнике.

При уремической коме также невозможно оказать помощь самостоятельно. Необходимо вызвать медицинскую бригаду, а до их приезда контролировать давление, пульс и дыхание. При рвоте больным вводят церукал, ондансетрон, атропин. При повышенном давлении назначаются гипотензивные препараты, при судорогах показан седуксен, а при желудочном кровотечении — этамзилат, аминокапроновая кислота, транексам. Также необходимо бороться с интоксикацией и нарушениями кислотно-щелочного баланса, применяя физиологический раствор и растворы электролитов. Эти растворы комбинируются с диуретиками для стимуляции выведения жидкости и токсинов. При почечной недостаточности и коме проводится гемодиализ. При эпилептической коме важно обеспечить покой больному, освободить дыхательные пути и обеспечить приток воздуха, а в случае повторяющихся судорог следует поддерживать голову пациента.

Анализы и диагностика

В зависимости от диагноза и состояния пациента могут быть назначены следующие исследования:

• Общий анализ крови и мочи.
• Биохимический анализ крови (включая печеночные пробы, уровень мочевины, креатинина, электролитов и сахара).
• Оценка кислотно-основного баланса крови.
• Электрокардиография.
• Ультразвуковое исследование брюшной полости.
• Рентген черепа (или по показаниям — компьютерная томография или МРТ).
• Исследование состояния глазного дна.

Неотложная помощь при коме

При любом виде комы, вызванной снижением мышечного тонуса, существует риск западения языка и блокировки дыхательных путей. Поэтому первая помощь заключается в правильном положении пациента — его следует уложить на бок и повернуть голову, если есть возможность, чтобы язык оказался снаружи. В это время необходимо вызвать бригаду скорой помощи, а также контролировать основные жизненные показатели — артериальное давление, пульс и частоту дыхания. В дальнейшем потребуется лечение основного заболевания, которое стало причиной коматозного состояния.

Алгоритм неотложной помощи при гипогликемической коме

Действия окружающих зависят от уровня гликемии и состояния пациента. При легкой гипогликемии, не сопровождающейся комой, рекомендуется предложить больному быстро усваиваемые углеводы на выбор: чай с сахаром (4-5 кусочков), сладкую булочку, 3-4 конфеты или шоколад, либо 1-2 столовые ложки варенья. В случае комы, когда пациент теряет сознание, нельзя давать сладкие напитки. Больного следует уложить на бок и обеспечить проходимость дыхательных путей. Все остальные действия должны выполнять медицинские работники.

Лечение гипогликемической комы включает в себя:

• Ингаляцию кислорода и адекватную вентиляцию легких.
• Введение 40% раствора глюкозы до достижения уровня сахара 6,4 ммоль/л и выше. Затем применяются 10% и 5% растворы глюкозы, вливания проводятся под контролем уровня сахара. Если введение 40% глюкозы не приводит к восстановлению сознания, это может указывать на развитие отека мозга.
• Восполнение дефицита жидкости. Для этого используются солевые растворы (Хлосоль, Дисоль, изотонический раствор, Трисоль).
• Введение 1 мг глюкагона. Этот гормон вводится внутримышечно и активирует глюконеогенез (синтез глюкозы из неуглеводных источников) в печени, что способствует повышению уровня глюкозы. Он также стимулирует высвобождение адреналина и норадреналина.

После достижения стабильного уровня сахара пациенту назначают инсулинотерапию, используя простой инсулин с контролем уровня сахара. Таким образом, определяется суточная потребность в инсулине. У некоторых пациентов сознание восстанавливается сразу после введения глюкозы. Внутривенное введение глюкозы продолжается на протяжении всего действия пролонгированного инсулина или сахароснижающего препарата. Если кома вызвана приемом Хлорпропамида, действие которого длится 24 часа, введение глюкозы, но в меньших концентрациях, продолжается в течение нескольких дней. После комы обязательно корректируется сахароснижающая терапия и диета пациента.

Алгоритм неотложной помощи при гипергликемической коме

Первая помощь включает в себя следующие действия:

• Уложите пострадавшего, обеспечив доступ свежего воздуха, снимите галстук и ремень, которые могут затруднять дыхание.
• Поверните голову вбок и следите за положением языка.
• Если возможно, узнайте, принимает ли пострадавший инсулин и в каком количестве, и помогите сделать инъекцию.
• Контролируйте артериальное давление и пульс, фиксируя данные для медиков скорой помощи.
• Если пострадавшему холодно, укройте его или предложите теплую грелку.
• Дайте пострадавшему пить.
• При отсутствии дыхания или сердечной деятельности (если пульс не прощупывается на сонной артерии) начните реанимацию (сердечно-легочную реанимацию и искусственное дыхание «рот в рот»).

В условиях стационара выполняются следующие процедуры:

• Оксигенотерапия.
• Инсулинотерапия (вводится расчетная доза инсулина, при необходимости с раствором глюкозы для предотвращения гипогликемии).
• Восстановление утраченной жидкости.
• Коррекция электролитного баланса.

В настоящее время инсулин вводится малыми дозами, что позволяет постепенно снижать уровень сахара в крови. Для лечения диабетической комы применяются инсулины короткого действия, так как использование инсулинов средней и длительной продолжительности противопоказано. Обычно вводят 10-20 ЕД инсулина внутривенно или внутримышечно, а затем переходят на капельное введение. Если в течение 2-4 часов уровень сахара не снижается, дозу увеличивают в 2-8 раз.

Анализы крови на экспресс-анализаторе проводятся каждые 30-45 минут. После достижения нормализации уровня сахара пострадавшему назначается инсулин средней продолжительности (базисное лечение). Учитывая дегидратацию, восстановление жидкости становится важным аспектом при кетоацидотической коме. Рекомендуется вводить 0,9% физиологический раствор в объеме до 3-4 литров в течение определенного времени.

Лекарства

Раствор Рингера-Локка и Реосорбилакт

• Инфузионные растворы: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка, Сорбилакт, Реосорбилакт, Ксилат, 5% раствор глюкозы.
• Препараты для снижения уровня сахара: Биосулин Р, Генсулин Р, Ринсулин, Хумодар Р, Инсулин Семиленте, Инсулин Ультраленте, Инсулин-Лонг.

Процедуры и операции

При нахождении в коме пациентам подключают аппарат для искусственной вентиляции легких.

Диета

Диета 9-й стол

• Результативность: терапевтический эффект наблюдается уже через 14 дней
• Длительность: на постоянной основе
• Цена товаров: от 1400 до 1500 рублей в неделю

Диета при пониженном сахаре в крови

• Эффективность: поддержание стабильного уровня сахара в крови
• Сроки: информация отсутствует
• Стоимость продуктов: от 1930 до 2100 рублей в неделю

В каждом конкретном случае при различных заболеваниях рекомендуется придерживаться специального диетического питания. Например, при сахарном диабете следует использовать Стол № 9, при заболеваниях почек — Стол № 7, а при патологиях печени — Стол № 5. В случае печеночной энцефалопатии важным аспектом является коррекция обмена азота. У 75% пациентов с этой патологией наблюдается недостаток белков и энергии, что приводит к потере мышечной массы и энергетических запасов. Длительное ограничение белка в рационе может негативно сказаться на состоянии таких больных, так как их потребность в белке выше, чем у здоровых людей. Уменьшение веса и распад мышечной ткани усугубляют печеночную энцефалопатию, поэтому необходимо обеспечить организм достаточным количеством белка и энергии, чтобы достичь положительного азотистого баланса. В связи с этим, при нормальном весе рекомендуется суточное потребление белка в пределах 1,2-1,5 г на килограмм массы тела, а калорийность рациона следует поддерживать на уровне 2400 ккал.

Рекомендуется равномерно распределять прием пищи в течение дня и обязательно устраивать перекус перед сном. В первые дни появления энцефалопатии стоит ограничить потребление белка, а затем вернуться к обычной норме. Для снижения общего количества белка в рационе можно использовать растительные или молочные источники, а также добавки с аминокислотами с разветвленной цепью, такие как BCAA в капсулах.

Профилактика

При наличии эндокринных заболеваний, таких как сахарный диабет, пациентам необходимо внимательно следить за своим состоянием и его изменениями. Люди, страдающие сахарным диабетом, обычно хорошо понимают, как их здоровье меняется, и регулярно измеряют уровень сахара в крови в домашних условиях, принимая соответствующие меры. Они осведомлены о том, что после введения инсулина следует обязательно поесть, ведут дневник для контроля своего состояния и придерживаются предписанной диеты. К коматозному состоянию могут привести те, кто не получает лечение или не осознает наличие у себя сахарного диабета. Резкое ухудшение состояния, вплоть до комы, может быть вызвано сильным стрессом, употреблением алкоголя или серьезными инфекционными заболеваниями.

Последствия и осложнения

Осложнения гипергликемической комы могут включать:

• Серьезный ацидоз.
• Гипокалиемия.
• Гипокальциемия.
• Инфекция.
• Отек мозга. Это редкое, но опасное осложнение чаще наблюдается у детей и может развиться через 4-12 часов после начала лечения. Основными факторами являются резкое снижение уровня глюкозы или осмоляльности крови, а также гипоксия центральной нервной системы. Для предотвращения быстрого снижения осмолярности сначала вводят 0,9% раствор натрия хлорида, а затем 0,45% раствор натрия хлорида. Чтобы избежать резкого падения уровня сахара в крови, сначала проводят регидратацию (восстановление объема жидкости), а через 2 часа начинают инъекции инсулина.
• Шок.
• Отек легких.
• Артериальный тромбоз.

К осложнениям тяжелой гипогликемии относятся:

• Сердечно-сосудистые проблемы ( стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт, мерцательная аритмия, пароксизмы желудочковой тахикардии, ишемия миокарда).
• Нейропсихические расстройства ( судороги, парезы, параличи, декортикация, изменения поведения, нарушения интеллекта, психозы).

При уремической коме могут возникнуть:

• Кровавая рвота.
• Отек мозга.
• Уремический перитонит.
• Геморрагический инсульт.

При печеночной коме возможны следующие осложнения:

• Отек головного мозга.
• Кровотечение.
• Почечная недостаточность.
• Дыхательная недостаточность.

Прогноз

Прогноз при коматозном состоянии определяется множеством факторов, включая причину, степень угнетения сознания и продолжительность этого состояния. При прекоме или коме I степени прогноз обычно благоприятный. Однако для комы II и III степени прогноз менее определённый, хотя есть надежда на восстановление. Что касается комы IV степени, то она, как правило, приводит к летальному исходу. Глубокая кома, продолжающаяся более 24 часов, имеет плохой прогноз. Если рефлексы отсутствуют менее 6 часов, то прогноз считается относительно оптимистичным.

К положительным прогностическим признакам относятся:

• Быстрое восстановление речи.
• Спонтанные движения глаз.
• Сохранение мышечного тонуса в состоянии покоя.
• Способность выполнять команды.

Прогноз становится неблагоприятным, если у пациентов после остановки кровообращения наблюдаются:

• Миоклонический эпилептический статус.
• Отсутствие реакции зрачка в течение 24-72 часов.
• Отсутствие корнеальных рефлексов.
• Отсутствие реакции на болевые стимулы в течение 72 часов.

При уремической коме могут полностью исчезнуть все рефлексы и двигательные реакции, однако восстановление после лечения возможно. При несвоевременном лечении гипотиреоидной комы летальный исход наблюдается в 60-90% случаев.

Если у пациента развивается печеночная кома на фоне хронической болезни печени, то каждый пятый не выходит из этого состояния, и смерть наступает в течение 1-3 дней. Как долго живут пациенты после выхода из печеночной комы? Этот срок зависит от множества факторов, но чаще всего он не превышает нескольких месяцев, если поддерживается функция печени. Продление жизни возможно благодаря трансплантации органа — такие пациенты могут прожить от 5 до 10 лет. Кома при молниеносном гепатите заканчивается летальным исходом у 85% больных. При печеночной недостаточности пациенты, как правило, живут около 3 месяцев.

Список источников

• Ефимов А. С., Комиссаренко И. В., Скробонская Н. А. Неотложная эндокринология. – Москва: Медицина, 1982. – 208 с.
• Балаболкин М. И., Лукьянчиков В. С. Клиника и терапия критических состояний в эндокринологии. – Киев: Здоровье, 1982. – 152 с.
• Курек В. В., Кулагин А. Е. Руководство по неотложным состояниям у детей. 2-е издание. – Москва: Медицинская литература, 2012. – 464 с.
• Сумин С. А., Долгина И. И. Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия: учебное пособие для студентов высших учебных заведений. – Москва: Медицинское информационное агентство, 2015. – 496 с.
• Крылов В. В., Петриков С. С. Нейрореаниматология. Практическое руководство. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 176 с.

Образ жизни и управление заболеванием

Правильное поведение пациента, соблюдение рекомендаций врача и регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови могут существенно снизить риск возникновения этих опасных состояний.

Во-первых, важно следить за уровнем сахара в крови. Пациенты с диабетом должны регулярно измерять уровень глюкозы, особенно в периоды стресса, болезни или изменения режима питания. Использование глюкометра позволяет быстро получить информацию о текущем состоянии и принять необходимые меры.

Во-вторых, соблюдение диеты является основополагающим аспектом управления заболеванием. Пациентам рекомендуется придерживаться сбалансированного питания с учетом углеводов, белков и жиров. Важно избегать продуктов с высоким содержанием простых углеводов, таких как сладости и газированные напитки, которые могут привести к резкому повышению уровня сахара в крови. Вместо этого следует включать в рацион сложные углеводы, такие как цельнозерновые продукты, овощи и бобовые.

Физическая активность также играет важную роль в контроле уровня глюкозы. Регулярные физические нагрузки помогают улучшить чувствительность к инсулину и способствуют более стабильному уровню сахара в крови. Рекомендуется заниматься аэробными упражнениями, такими как ходьба, плавание или велосипед, не менее 150 минут в неделю, а также включать силовые тренировки.

Кроме того, важно учитывать влияние стресса на уровень глюкозы. Стрессовые ситуации могут вызывать выброс гормонов, которые повышают уровень сахара в крови. Поэтому методы управления стрессом, такие как медитация, йога или дыхательные упражнения, могут быть полезными для поддержания стабильного состояния.

Не менее важным аспектом является соблюдение режима приема лекарств. Пациенты должны строго следовать предписаниям врача, не пропускать инъекции инсулина или прием пероральных гипогликемических средств. Важно также информировать врача о любых изменениях в состоянии здоровья, так как это может потребовать коррекции дозы препаратов.

Наконец, обучение и информированность о признаках гипергликемии и гипогликемии могут спасти жизнь. Пациенты и их близкие должны знать, как распознать симптомы этих состояний и какие действия предпринять в экстренной ситуации. Например, при гипогликемии важно быстро восполнить уровень сахара, употребив глюкозу или сладкие продукты, тогда как при гипергликемии может потребоваться инъекция инсулина.

Таким образом, образ жизни и управление заболеванием являются важными факторами в профилактике гипергликемической и гипогликемической комы. Соблюдение рекомендаций по питанию, физической активности, контролю уровня сахара и медикаментозной терапии поможет пациентам избежать серьезных осложнений и поддерживать здоровье на должном уровне.

Вопрос-ответ

В чём разница между гипогликемией и гипергликемией?

Гипергликемия возникает, когда уровень сахара в крови слишком высок. Гипергликемия развивается, если диабет не лечится должным образом. Гипогликемия возникает, когда уровень сахара в крови слишком низок. Обычно это побочный эффект лечения препаратами, снижающими уровень сахара в крови.

При каком уровне сахара гипогликемическая кома?

Гипогликемическая кома – опасное, несущее прямую угрозу жизни состояние, обусловленное глубоким дефицитом глюкозы в крови. Нижним пределом считается концентрация 2,77-3,0 ммоль/л. Дальнейшее снижение вызывает критический энергодефицит в клетках центральной нервной системы и сбой ее жизненно важных функций.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно контролируйте уровень сахара в крови. Это поможет вам своевременно выявить как гипергликемию, так и гипогликемию, что позволит избежать серьезных последствий.

СОВЕТ №2

Знайте симптомы гипергликемии и гипогликемии. Быстрое распознавание признаков, таких как сильная жажда, частое мочеиспускание, потливость или дрожь, поможет вам быстро реагировать на изменения состояния.

СОВЕТ №3

Соблюдайте режим питания и физической активности. Правильное питание и регулярные физические нагрузки помогут поддерживать уровень сахара в крови в норме и снизят риск возникновения ком.

СОВЕТ №4

Имейте при себе средства для экстренной помощи. Если вы страдаете диабетом, всегда носите с собой глюкозу или сладкие закуски на случай гипогликемии, а также инсулин или другие препараты для контроля гипергликемии.