Лимфома: причины, симптомы и лечение

Лимфома — это группа злокачественных опухолей, возникающих из лимфоидной ткани и затрагивающих лимфатическую систему, включая лимфатические узлы, костный мозг и селезенку. В статье рассмотрим основные симптомы и методы лечения различных типов лимфом: неходжкинской лимфомы, лимфомы Беркитта и фолликулярной лимфомы. Понимание этих аспектов важно для своевременной диагностики и выбора эффективной терапии, что повышает шансы на успешное выздоровление.

Общие сведения

Сегодня мы рассмотрим, что такое лимфома. Это общее наименование для опухолей, возникающих из лимфоидной ткани. При этом заболевании затрагивается лимфатическая система организма, которая включает лимфатические узлы, соединенные лимфатическими сосудами, костный мозг, миндалины, вилочковую железу, лимфатические бляшки в кишечнике и селезенку.

Что представляет собой эта болезнь и как она развивается? Процесс начинается в клетках лимфатической системы (Т- и В-лимфоцитах) и связан с нарушением их нормального развития. Измененные предшественники лимфоцитов начинают активно делиться, и «опухолевые» лимфоциты обнаруживаются в лимфатических узлах и внутренних органах, формируя лимфомы. Термин «лимфома» охватывает множество заболеваний, которые различаются по своим проявлениям и клиническому течению.

Существует два основных типа: лимфома Ходжкина (код по МКБ-10 C81) и неходжкинская лимфома (НХЛ). Первая встречается значительно реже, в основном у молодых людей, и характеризуется поражением лимфатических узлов. Характерный признак — наличие в лимфоузлах специфических клеток Штернберга. Прогноз при этом заболевании, как правило, благоприятный.

Неходжкинские лимфомы (код по МКБ-10 C82-C85) представляют собой обширную группу заболеваний, классификация которых основана на типе раковых клеток. Эти заболевания отличаются разнообразием локализации опухолей и, соответственно, различиями в течении и прогнозе. Данный вид лимфом может развиваться в любых органах, где присутствует лимфатическая ткань. Риск их возникновения увеличивается с возрастом, в то время как дети и подростки страдают от них значительно реже. Лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы способны метастазировать, распространяясь за пределы первичного очага и вторично поражая различные органы.

Часто возникает вопрос: является ли лимфома раком? Да, это злокачественное лимфопролиферативное заболевание, то есть рак. Упомянутые заболевания объединяются под термином «злокачественная лимфома», который также включает лимфолейкоз, лимфоцитомы, парапротеинемические гемобластозы (такие как болезнь тяжелых цепей, миеломная болезнь и макроглобулинемия Вальденстрема). Однако неходжкинские лимфомы могут проявляться как агрессивно, с неблагоприятным прогнозом, так и относительно доброкачественно, с медленным развитием, что дает более оптимистичные прогнозы.

По прогностическому принципу НХЛ условно делятся на две группы: доброкачественные (индолентные) опухоли и агрессивные (злокачественные). Морфологически индолентные чаще всего представлены зрелоклеточными и мелкоклеточными лимфомами, в то время как агрессивные — бластными и крупноклеточными. У детей и подростков все НХЛ имеют высокую злокачественность. Доброкачественные лимфомы имеют хороший прогноз, так как выживаемость пациентов превышает 10 лет. Для лечения доброкачественных НХЛ на ранних (I и II) стадиях применяют только радиотерапию, однако на поздних стадиях они обычно не поддаются лечению. Агрессивные опухоли имеют более быстрое течение, но пациенты могут быть излечены с помощью высокодозной химиотерапии.

Ключевыми факторами, определяющими течение заболевания, являются степень дифференцировки клеток, из которых состоит опухоль, и характер ее роста в органе или лимфатическом узле. В зависимости от этих факторов прогноз может варьироваться от благоприятного (продолжительность жизни 15-20 лет) до неблагоприятного (менее 1 года при отсутствии лечения).

Врачи отмечают, что лимфома, как одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний, требует внимательного подхода к диагностике и лечению. Специалисты подчеркивают важность раннего выявления, так как это значительно повышает шансы на успешное лечение. Они рекомендуют регулярные медицинские осмотры, особенно для людей с предрасположенностью к этому заболеванию. Лечение лимфомы может включать химиотерапию, радиотерапию и, в некоторых случаях, трансплантацию стволовых клеток. Врачи также акцентируют внимание на необходимости индивидуального подхода к каждому пациенту, учитывая его общее состояние здоровья и особенности заболевания. Психологическая поддержка и информирование пациентов о процессе лечения играют важную роль в успешной терапии.

https://youtube.com/watch?v=OG5U3P3Y6lU

Патогенез

Аутоиммунные реакции или инфекционные агенты приводят к активации Т- и В-лимфоцитов, что вызывает их активное и многократное деление. В результате такого неконтролируемого размножения могут возникать повреждения ДНК, что приводит к образованию аномальных клеточных клонов. Со временем эти аномальные клетки начинают вытеснять здоровую клеточную популяцию, что может привести к развитию лимфомы.

Лимфомы классифицируются следующим образом:

• Ходжкинская лимфома (лимфогрануломатоз).
• Неходжкинские лимфомы, которые включают в себя различные лимфопролиферативные заболевания с разнообразной локализацией и морфологией.

Неходжкинские лимфомы подразделяются по локализации:

• Нодальные опухоли, поражающие лимфатические узлы.
• Экстранодальные опухоли. В последние годы наблюдается рост числа опухолей, затрагивающих желудочно-кишечный тракт, центральную нервную систему, кожу, селезенку, а также генерализованные формы у пациентов с ВИЧ.

По структуре опухоли могут быть:

• Фолликулярные.
• Диффузные.

В зависимости от скорости роста лимфомы делятся на:

• Индолентные опухоли, которые имеют медленное и благоприятное течение, позволяющее пациентам жить до 10 лет даже без лечения.
• Агрессивные опухоли с прогнозом выживаемости не более 2 лет.
• Высоко агрессивные опухоли, характеризующиеся быстрым распространением метастазов и стремительным развитием.

Классификация также основывается на типе клеток, из которых начинается процесс:

• В-клеточные лимфомы.
• Т-клеточные лимфомы.

Далее мы кратко рассмотрим отдельные формы лимфом, а для наглядности будут представлены фотографии, которые помогут лучше понять, что такое лимфома.

Тип лимфомы	Описание	Основные симптомы
Лимфома Ходжкина	Злокачественное заболевание лимфатической системы, характеризующееся наличием гигантских клеток Березовского-Рида-Штернберга.	Увеличение лимфатических узлов (чаще на шее, в подмышках, паху), лихорадка, ночная потливость, потеря веса, зуд.
Неходжкинские лимфомы	Группа злокачественных заболеваний, развивающихся из лимфоцитов. Включает множество подтипов с различным течением и прогнозом.	Увеличение лимфатических узлов, лихорадка, ночная потливость, потеря веса, утомляемость, анемия, боли в костях, увеличение селезенки или печени.
Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома (ДВККЛ)	Наиболее распространенный подтип неходжкинских лимфом, агрессивное заболевание.	Быстрое увеличение лимфатических узлов, лихорадка, ночная потливость, потеря веса, боли в животе, неврологические симптомы (при поражении ЦНС).
Фолликулярная лимфома	Индолентная (медленно развивающаяся) неходжкинская лимфома, часто протекает бессимптомно на ранних стадиях.	Безболезненное увеличение лимфатических узлов, утомляемость, потеря веса (на поздних стадиях).
Лимфома Беркитта	Высокоагрессивная неходжкинская лимфома, быстро прогрессирует.	Быстрорастущие опухоли (часто в челюсти, брюшной полости), боли в животе, лихорадка, ночная потливость.

Диффузная неходжкинская лимфома

Если в морфологическом заключении указано «диффузная лимфома», это свидетельствует о диффузном характере роста опухоли, который приводит к изменению нормальной структуры лимфоузла или ткани. В лимфатических узлах инфильтраты могут полностью или частично заменять здоровую ткань, что нарушает ее питание. Часто опухоль проникает и в близлежащие мягкие ткани.

Первичный диагноз ставится на основании анализа биопсийного материала.

Лимфома — это заболевание, которое вызывает множество эмоций и обсуждений среди людей, столкнувшихся с этой проблемой. Многие пациенты делятся своими историями о борьбе с болезнью, подчеркивая важность поддержки со стороны близких. Некоторые отмечают, что диагноз стал для них неожиданностью, и они чувствовали страх и неопределенность. Однако, с течением времени, многие находят в себе силы и оптимизм, обращаясь к врачам и исследуя доступные методы лечения.

Люди также говорят о значении информации и образования: чем больше они знают о лимфоме, тем меньше страха испытывают. Сообщества поддержки играют ключевую роль, позволяя обмениваться опытом и находить единомышленников. Важно отметить, что каждый случай уникален, и подходы к лечению могут сильно различаться. Тем не менее, общая тенденция — это стремление к жизни, надежда и вера в выздоровление, которые объединяют всех, кто столкнулся с этой болезнью.

https://youtube.com/watch?v=xNgWLFn-ORU

Фолликулярная лимфома

Чтобы разобраться в механизмах формирования опухолей, необходимо изучить анатомию органов, отвечающих за лимфопоэз, где лимфоциты развиваются из предшественников. Лимфопоэз осуществляется в лимфоидной ткани, которая присутствует в вилочковой железе, селезенке, лимфоузлах, миндалинах и лимфатических фолликулах кишечника.

Вилочковая железа является ключевым органом лимфопоэза. Здесь происходит размножение и дифференцировка Т-лимфоцитов. В структуре железы выделяют корковое вещество, находящееся на периферии и заполненное Т-лимфоцитами и их предшественниками — лимфобластами, а также мозговое вещество, расположенное в центре, где находятся зрелые лимфоциты. Т-лимфоциты затем распространяются по кровеносной системе в периферические органы иммуногенеза (селезенка, лимфоузлы, аппендикс, миндалины, фолликулы слизистой ЖКТ и дыхательной системы) и оседают в Т-зависимых зонах, где трансформируются в подклассы (киллеры, хелперы, супрессоры).

В лимфоузле можно выделить корковое вещество и паракортикальную зону. Корковое вещество состоит из округлых лимфоидных фолликулов, представляющих собой скопления лимфоидных клеток, макрофагов и В-лимфоцитов. В каждом лимфоидном фолликуле есть центральная зона, где происходит размножение, и периферическая — мантийная зона.

В центре размножения активно делятся В-лимфоциты, а в мантийной зоне располагаются В-лимфоциты памяти. Паракортикальная зона содержит Т-лимфоциты, мигрировавшие из вилочковой железы (это Т-зона), где происходит их дифференцировка (Т-киллеры, Т-клетки памяти, Т-хелперы).

Лимфоидные фолликулы селезенки находятся исключительно в белой пульпе органа. По своей структуре они отличаются от фолликулов лимфоузла, так как включают Т-зоны и В-зоны, а каждый отдельный фолликул состоит из центра размножения, мантийной, маргинальной и периартериальной зон. Первые две зоны представляют собой В-зону селезенки: в центре размножения В-лимфоциты делятся и находятся на различных стадиях развития. В мантийной зоне накапливаются В-лимфоциты памяти. В периартериальной зоне располагаются Т-лимфоциты, а в маргинальной зоне происходит взаимодействие Т- и В-лимфоцитов.

При наличии патологического процесса в лимфоузлах можно обнаружить измененные опухолевые фолликулы во всех зонах. Эти фолликулы имеют одинаковую форму и размеры, но располагаются очень близко друг к другу, что приводит к их деформации. Между фолликулами всегда заметна выраженная Т-зона, содержащая небольшие лимфоциты и венулы. Большинство доброкачественных лимфом характеризуется фолликулярным ростом, и около 90% всех фолликулярных лимфом связано с генетическими аномалиями.

Фолликулярные лимфомы чаще всего диагностируются у людей в возрасте 60 лет и имеют медленный рост. Однако со временем фолликулярная лимфома может трансформироваться в диффузную лимфому, которая растет значительно быстрее. На I–II стадиях фолликулярной опухоли лучевая терапия позволяет достичь контроля над заболеванием у 95% пациентов.

Классификация лимфом по морфологии оправдана, так как опухоли могут развиваться из В- и Т-клеток, а также из клеток мантии и маргинальной зоны фолликула, что влияет на прогноз заболевания. Кроме того, лимфоциты, из которых образуется опухоль, могут иметь различные размеры, что также имеет значение для прогноза. Например, крупноклеточная лимфома, состоящая из крупных лимфоидных клеток, отличается высокой пролиферативной активностью, поэтому значительное увеличение числа крупных клеток в опухоли негативно сказывается на прогнозе. В классификации также учитывается наличие лимфоидных клеток, из которых происходит опухоль, и выделяются В- и Т-клеточные лимфомы, большинство из которых являются В-клеточными. В группу В-клеточных лимфом входят:

• Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома составляет треть от всех неходжкинских лимфом. Как следует из названия, в этой опухоли преобладает диффузный рост и крупные лимфоидные В-клетки. Этот тип лимфомы возникает после 60 лет и характеризуется быстрым ростом, прогрессированием и высокой злокачественностью. Тем не менее, 50% пациентов полностью излечиваются, так как опухоли чувствительны к терапии. Диффузная крупноклеточная лимфома может возникать первично или трансформироваться из зрелоклеточных индолентных опухолей (например, фолликулярной или MALT-формы). Этот вид опухолей может локализоваться в различных местах, включая ЦНС, кожу, кости, мягкие ткани, яички, селезенку, слюнные железы, вилочковую железу, легкие, почки, женские органы и кольцо Пирогова-Вальдейера. Например, часто наблюдается опухоль вилочковой железы, проявляющаяся наличием крупной опухолевой массы в переднем средостении, так как она быстро прогрессирует и распространяется, сжимая окружающие органы и ткани.
• Лимфопролиферативная опухоль центральной нервной системы. В этот патологический процесс вовлекаются спинной или головной мозг. Прогноз в данном случае неблагоприятный, выживаемость в течение 5 лет составляет не более 30%.
• Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома. Это редкий вариант заболевания, который медленно прогрессирует, но, несмотря на это, плохо поддается терапии.
• Фолликулярная лимфома. Это, пожалуй, наиболее распространенный вариант опухоли, встречающийся у каждого пятого пациента с неходжкинской лимфомой. Она характеризуется индолентным (доброкачественным) течением, поэтому пятилетняя выживаемость может достигать 70%.
• Лимфома из мантийных клеток. Это также Б-клеточная форма, но с неблагоприятным прогнозом.
• Неходжкинская В-клеточная лимфома, происходящая из клеток маргинальной зоны. Это могут быть нодальные опухоли, развивающиеся из клеток маргинальной зоны лимфоузла, и экстранодальные, возникающие в щитовидной железе, селезенке, желудке, молочной железе. Для этого типа характерно медленное течение и хорошая выживаемость при своевременном лечении.
• В-клеточная медиастинальная лимфома. Она возникает в средостении и происходит из В-лимфоцитов вилочковой железы. Это редкая форма, чаще встречающаяся у молодых женщин. При своевременном лечении выздоровление достигается в 50% случаев.
• Макроглобулинемия Вальденстрема (также известная как лимфоплазмоцитарная лимфома). Это самая редкая форма неходжкинской лимфомы, для которой характерно повышенное образование IgM. Пациенты страдают от повышенной вязкости крови и имеют высокий риск тромбообразования. Течение заболевания может быть различным.
• Волосатоклеточный лейкоз. Это редкий тип лимфомы, встречающийся у пожилых людей, с медленным прогрессированием.
• Фолликулярная лимфома, о которой упоминалось ранее.
• Лимфома Беркитта. Это также Б-клеточная опухоль, характерная для детей и молодых мужчин. Она отличается быстрым ростом и агрессивностью, но своевременное лечение позволяет излечить 50% пациентов.
• Серозные полости.
• Экстранодальная маргинальная зона, ассоциированная со слизистыми оболочками (MALT-лимфома).
• Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома.

Т-клеточная лимфома включает:

• Т-лимфобластную опухоль (или лейкоз из клеток-предшественников). Это тяжелое и редкое заболевание, возникающее у молодых людей и имеющее неблагоприятный прогноз. Если количество бластных клеток составляет менее 25%, заболевание классифицируется как лимфома, если более 25% — это лейкоз.
• Периферические Т-клеточные лимфомы, которые проявляются поражением кожи, подкожной клетчатки и кишечника с симптомами энтеропатии (Т-клеточная типа энтеропатии).
• Гепатолиенальная.
• Анапластическая крупноклеточная лимфома лимфатических узлов.

Течение большинства Т-клеточных неходжкинских лимфом быстрое, что приводит к неблагоприятному исходу — пятилетняя выживаемость составляет не более 25–35%. В лечении применяется химиотерапия по схеме СНОР, о которой будет сказано ниже.

Мантийноклеточная лимфома — это подтип неходжкинской лимфомы, относящийся к группе В-клеточных опухолей. Она развивается из измененных B-лимфоцитов мантийной зоны. В классических случаях измененные клетки имеют небольшой или средний размер, напоминают малые лимфоциты, а контуры их ядер всегда неправильные.

Наличие крупных клеток для мантийноклеточной лимфомы не характерно. Важным аспектом в лимфомогенезе являются генетические мутации в генах, влияющих на скорость деления клеток. При этих опухолях выявляется специфическая хромосомная транслокация. У родственников пациентов наблюдается повышенный риск возникновения различных лимфоидных новообразований.

Опухоли зоны мантии считаются агрессивными и имеют плохой прогноз. Обычно выживаемость составляет 3-4 года после стандартного лечения и 5-7 лет у пациентов, получавших более агрессивную терапию. Этот подтип составляет 3-10% и чаще встречается у пожилых мужчин.

Латентная фаза до появления опухолевой трансформации B-лимфоцита и появления симптомов может быть длительной. В большинстве случаев мантийноклеточная опухоль диагностируется на поздних стадиях (III–IV), когда уже наблюдается поражение костного мозга и оболочек головного мозга, а также генерализованная лимфаденопатия и поражения желудочно-кишечного тракта (появляются лимфоматозные полипы по всему пищеварительному тракту). Также может наблюдаться поражение легких, мягких тканей, головы и шеи, тканей глаза и мочеполовой системы.

Лимфома Беркитта

Это агрессивная форма лимфомы, возникающая из зрелых В-лимфоцитов. Она чаще всего наблюдается у детей, где составляет 30-50% всех случаев, а также у людей с ВИЧ. Для этой лимфомы характерна экстранодальная локализация опухоли, что означает, что она может развиваться вне лимфатических узлов. Наиболее часто поражаются органы брюшной полости, включая тонкую кишку (особенно её терминальный отдел), брыжейку, желудок, толстую кишку, брюшину, печень и селезенку. Поражение костного мозга и центральной нервной системы наблюдается с одинаковой частотой и составляет 20-35% случаев. Также может быть затронуты почки, яичники и яички.

Заболевание проявляется в нескольких формах. Эндемический вариант чаще встречается у темнокожих детей в Африке и мигрантов из этого региона. В клинической картине этого варианта опухоль Беркитта поражает лицевой скелет (включая челюсти и орбиты), а также почки, яички, слюнные и молочные железы, и центральную нервную систему.

Спорадический вариант возникает вне эндемичных регионов, но опухоль сохраняет аналогичную локализацию.

Иммунодефицит-ассоциированный вариант развивается на фоне различных иммунодефицитов, например, после трансплантации органов или у пациентов с СПИДом. Чаще всего он встречается у ВИЧ-позитивных людей и может проявляться на ранних стадиях заболевания. В основном страдают мужчины. Симптоматика включает увеличение лимфатических узлов, селезенки и поражение костного мозга, что приводит к лейкемизации. Это, в свою очередь, вызывает недостаточность костномозгового кроветворения и тяжелые цитопении — снижение всех показателей крови.

Лечение опухоли Беркитта в Израиле предлагают многие медицинские учреждения. Оно может включать хирургическое удаление опухоли (если это возможно), а также комбинацию полихимиотерапии, лучевой терапии и иммунотерапии. Одним из перспективных направлений является биологическая терапия, которая включает использование моноклональных антител, направленных на патологически измененные B-лимфоциты, что способствует регрессу заболевания. Прогноз лечения зависит от стадии заболевания на момент начала терапии, возраста пациента и локализации первичного очага.

https://youtube.com/watch?v=o8Vg17f4hP8

Лимфома головного мозга

Первичные лимфомы центральной нервной системы (ЦНС) составляют лишь 1-2% от общего числа неходжкинских лимфом (НХЛ). Эти опухоли чаще всего встречаются у пожилых людей в возрасте 60-70 лет, и их распространенность возрастает с годами. У молодых пациентов лимфома головного мозга наблюдается преимущественно при наличии иммунодефицитных состояний, таких как аутоиммунные заболевания, первичные иммунодефицитные синдромы, ВИЧ-инфекция, после трансплантации органов или при проведении иммуносупрессивной терапии, например, с использованием метотрексата. Часто эти опухоли связаны с вирусом Эпштейна-Барр.

Симптоматика поражения ЦНС развивается постепенно и варьируется в зависимости от локализации опухоли. Наиболее часто затрагиваются лобные доли, что проявляется в виде тревожности и изменений в личности. У пациентов возникают головные боли, вызванные повышением внутричерепного давления. При поражении глубоких структур мозга могут наблюдаться эпилептические припадки. У всех пациентов с иммунодефицитом поражение мозга имеет многоочаговый характер, и опухоль может прорастать в мозговые оболочки.

Прогноз для данного заболевания, как правило, неблагоприятный, поскольку даже хирургическое удаление опухоли не приводит к увеличению выживаемости. Это связано с множественными поражениями, инфильтративным ростом и глубоким расположением опухоли. В лечении используются стандартные схемы химиотерапии (СНОР), которые комбинируются с лучевой терапией, однако это также не приводит к значительному увеличению продолжительности жизни. Лучевая терапия обеспечивает выживаемость в среднем на уровне 1-1,5 лет.

Результаты лечения несколько улучшились благодаря применению цитостатиков, способных преодолевать гематоэнцефалический барьер. Внутривенные инфузии высоких доз метотрексата позволяют поддерживать необходимую концентрацию активного вещества в мозге более суток. Кроме того, метотрексат вводится эндолюмбально в цереброспинальную жидкость через прокол на уровне 4-5 поясничного позвонка, что способствует достижению высокой концентрации активного вещества в спинномозговой жидкости и улучшает результаты терапии. В дополнение к метотрексату используются винкристин, прокарбазин и циклофосфан. Первичное поражение спинного мозга встречается крайне редко и имеет неблагоприятный прогноз. Клинически такие поражения проявляются мышечной слабостью, нарушениями чувствительности и движений.

Лимфома кожи

Неопластические заболевания в данной области связаны с размножением измененных лимфоцитов в коже. Новообразования лимфоидной ткани могут долго оставаться незамеченными, и пациенты часто обращаются к дерматологам с другими диагнозами. Это происходит потому, что лимфоидные новообразования могут имитировать различные хронические воспалительные дерматозы, такие как экзема, парапсориаз, крапивница и аллергический дерматит. Лишь тщательное обследование, включая патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов, позволяет выявить Т- и NK-клеточные лимфомы, которые составляют 90% случаев, тогда как В-клеточные лимфомы встречаются в чуть более 9% случаев. Средний возраст пациентов с первыми признаками заболевания колеблется от 54 до 65 лет.

У почти 25% пациентов в анамнезе отмечается избыточная инсоляция (солнечные ожоги) и контакт с вредными производственными факторами, такими как химические вещества, повышенная запыленность, неблагоприятные условия окружающей среды и взаимодействие с горюче-смазочными материалами. Также часто выявляется наличие онкологических заболеваний у близких родственников, касающихся внутренних органов. Лимфомы кожи могут быть как Т-клеточными, так и В-клеточными, однако преобладают именно Т-клеточные.

Необходимость классификации лимфом по этому критерию объясняется не только особенностями клинических проявлений, но и значительными различиями в прогнозе. В первую очередь, Т-клеточные лимфомы характеризуются более тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. В клинической практике Т-клеточные лимфомы проявляются генерализованным поражением кожи, в то время как В-клеточные чаще проявляются в виде одиночных элементов. Однако для точной диагностики недостаточно полагаться только на клинические проявления — требуется проведение гистологического и иммуногистологического исследования.

Грибовидный микоз является наиболее распространенной злокачественной опухолью лимфоидной ткани кожи. На I–II-A стадиях лечение включает применение топических глюкокортикостероидов, ультрафиолетовое облучение пораженных участков и ПУВА-терапию. На более поздних стадиях (IIB-III) лечение осуществляется в гематологических отделениях по общим протоколам. Поздние стадии имеют неблагоприятный прогноз, несмотря на проводимую терапию, из-за прогрессирования заболевания.

Важно отметить, что среди кожных патологий существуют и доброкачественные опухоли. Лимфоцитома или псевдолимфома кожи — это доброкачественное образование, связанное с гиперплазией лимфоидной ткани. По гистологическим данным лимфоцитома состоит из лимфоцитов и гистиоцитов. Лимфоцитома может спонтанно регрессировать и вновь появляться.

В большинстве случаев ее возникновению способствуют травмы кожи, такие как микротравмы, татуировки, акупунктура, укусы насекомых, силиконовые импланты, а также пирсинг и ношение сережек. Часто лимфоцитомы развиваются на фоне инфекций, таких как чесотка, боррелиоз, лейшманиоз и вирус иммунодефицита человека.

Лимфома средостения

Локализация опухоли в средостении является характерной для лимфогранулематоза и Т-лимфобластной лимфомы. У 15-20% пациентов с лимфогранулематозом заболевание начинается с увеличения средостенных узлов, что зачастую выявляется случайно во время флюорографии. На более поздних стадиях, когда опухоль достигает значительных размеров, возникают такие симптомы, как постоянный кашель, одышка, боли за грудиной, затруднения при глотании, потеря голоса и сжатие верхней полой вены, что проявляется отечностью лица, головными болями и расширением вен на шее и лице.

Часто наблюдается гидроторакс (накопление жидкости в плевральной полости), что усугубляет дыхательную недостаточность, а выпот в перикард может привести к тампонаде сердца. Крупные лимфомы могут сжимать не только пищевод, но и желудок, что вызывает чувство тяжести в желудке, снижение аппетита и отрыжку. Если к этому добавляются поражения центральной нервной системы, у пациента могут возникать судороги и нарушения сознания, а поражение костного мозга сопровождается цитопенией. Учитывая стремительный рост опухоли, состояние пациента быстро ухудшается.

При наличии значительной опухолевой массы может наблюдаться венозная сеть на шее и в области грудной клетки.

Лимфома селезенки

Данная форма заболевания характеризуется медленным течением и часто протекает без выраженных симптомов, что приводит к его случайному обнаружению во время медицинских осмотров или ультразвуковых исследований. Увеличение селезенки может оказывать давление на соседние органы, такие как желудок и кишечник. Пациенты могут ощущать дискомфорт и тяжесть в левом подреберье, а также быстрое насыщение во время приема пищи. Другие проявления заболевания не являются специфичными и могут встречаться при различных лимфопролиферативных расстройствах: это может быть потеря веса, повышенная потливость, а также незначительное повышение температуры тела в вечернее и ночное время.

На сегодняшний день единственным способом установить диагноз является хирургическое удаление селезенки с последующим гистологическим и иммуногистохимическим анализом. Если заболевание протекает медленно и без симптомов, а показатели крови остаются в норме, то пациенту не требуется лечение. Однако при изменениях в анализах, появлении симптомов, таких как слабость, потливость, а также увеличение лимфоузлов и селезенки, может быть назначено лечение с использованием ритуксимаба (моноклональные антитела человека, такие как препараты Мабтера и Ацеллбия). В некоторых случаях наблюдаются трансформации в более агрессивные формы заболевания.

Опухоли слюнной железы

Если говорить о лимфопролиферативных опухолях слюнных желез, то на первом месте находится диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома. Аутоиммунное хроническое воспаление, связанное с синдромом Шегрена, повышает вероятность развития MALT-лимфомы в железах. По частоте возникновения MALT-лимфомы на первом месте стоит желудок, за ним следуют костный мозг и органы головы, такие как слюнные железы и орбита. Болезнь Шегрена не следует считать доброкачественной, так как она сопряжена с высоким риском лимфом, а также значительно увеличивает смертность при наличии лимфопролиферативных заболеваний.

Болезнь Шегрена классифицируется как аутоиммунное и лимфопролиферативное заболевание, поскольку уже в первые 4-5 лет у 56% пациентов может развиться лимфома MALT-типа. Одним из признаков, позволяющих заподозрить лимфопролиферативное заболевание, является длительное увеличение железы до II степени, а также наличие лимфоаденопатии или сочетание увеличения железы со спленомегалией. Для раннего выявления лимфопролиферативных заболеваний желез применяется биопсия увеличенной железы. Чувствительность к иммунохимиотерапии опухолей слюнных желез различного происхождения высока, а частота ремиссий составляет от 84% до 100%.

Среди реактивных опухолеподобных поражений слюнных желез, которые могут перейти в злокачественную лимфому, выделяется доброкачественное лимфоэпителиальное поражение железы. При этом наблюдается диффузная лимфоцитарная инфильтрация паренхимы железы с развитием атрофии. Это поражение часто встречается при аутоиммунных заболеваниях.

Второй доброкачественной патологией является некротизирующая сиалометаплазия. Это заболевание чаще всего развивается на фоне декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний или почечной недостаточности у пожилых людей. При некротизирующей сиалометаплазии возникает доброкачественный воспалительный процесс в слюнных железах твердого и мягкого неба.

В анамнезе может быть указана травма неба, после которой появляются припухлости или болезненные язвы. Клинически заболевание проявляется в виде безболезненного узла под слизистой оболочкой неба небольших размеров (до 1 см). Иногда узелки могут располагаться симметрично, при этом слизистая над ними красная и не изъязвлена. При выраженной сиалометаплазии слизистая над узлом может изъязвляться. Заболевание обычно проходит самостоятельно в течение 1,5-2,5 месяцев, но у некоторых пациентов может повторно развиться. Несмотря на характерные проявления, окончательный диагноз устанавливается на основе морфологического исследования.

Особые формы лимфом

Мальт-лимфома (также известная как мальтома или MALT-лимфома) представляет собой опухоль, образующуюся из лимфоидной ткани слизистых оболочек. В отличие от традиционных лимфом, изменения происходят не в лимфатических узлах, а непосредственно в слизистой оболочке. Данный тип лимфом чаще всего диагностируется у людей в возрасте старше 50 лет и преимущественно затрагивает женщин. Мальт-лимфома может развиваться в различных органах, однако наибольшее поражение наблюдается в желудке, щитовидной железе и слюнных железах. В этих органах лимфоидная ткань изменяется в результате аутоиммунных процессов или длительного хронического воспаления.

Лимфома желудка является наиболее распространенной формой MALT-лимфомы, которая чаще всего возникает после 60 лет. Считается, что основным провоцирующим фактором для этой опухоли является инфекция Helicobacter pylori. Активация онкогенных процессов может также происходить при наличии других инфекций, существующих на протяжении длительного времени. Обычно опухоль локализуется в антральной части желудка, реже затрагивает его тело. В норме слизистая желудка не содержит скоплений лимфоидной ткани. Наличие H. pylori в слизистой оболочке способствует активации клонов В-лимфоцитов, что приводит к образованию лимфоидной ткани. В-лимфоциты накапливают генетические изменения, такие как транслокация t(11;18), которая обнаруживается только при MALT-лимфомах и ассоциируется с более агрессивным течением заболевания. При наличии этой транслокации ремиссия опухоли после антибиотикотерапии H. pylori становится невозможной. Транслокация служит важным маркером, помогающим в выборе правильной стратегии лечения.

Клинические проявления зависят от стадии заболевания. На ранних этапах симптомы могут отсутствовать или проявляться в виде легких диспептических расстройств и незначительных болей, которые не отличаются от симптомов хронического гастрита. Пациенты могут испытывать изжогу, отрыжку воздухом, а также ноющие боли в области эпигастрия, не связанные с приемом пищи. Характерными признаками являются постоянные симптомы и обострения более трех раз в год. По мере прогрессирования заболевания появляются жалобы, характерные для злокачественных лимфопролиферативных опухолей, такие как потеря веса, снижение аппетита и повышение температуры. В анализах крови может наблюдаться снижение гемоглобина и количества эритроцитов.

Для диагностики проводится фиброгастроскопия с биопсией, так как только фиброгастродуоденоскопия не позволяет выявить характерные изменения, присущие данному заболеванию. Поэтому выполняются множественные биопсии из подозрительных участков желудка, а окончательный диагноз устанавливается на основе морфологического анализа.

На начальной стадии в слизистой оболочке можно обнаружить лимфоидные фолликулы, окруженные мантийной зоной и плазматическими клетками. В реактивной стадии лимфоидные фолликулы окружены мелкими лимфоцитами, проникающими в слизистую. На стадии развившейся лимфомы вокруг фолликулов располагаются центроцитоподобные клетки. Как уже упоминалось, при низкой степени злокачественности антихеликобактерная терапия может привести к исчезновению лимфоидной ткани в слизистой оболочке, что устраняет субстрат для дальнейшего развития MALT-лимфомы. В других случаях назначается лечение по установленным протоколам.

Лимфома тонкого кишечника может иметь различные гистологические варианты: MALT-форма, фолликулярная, диффузная крупноклеточная, периферическая Т-клеточная и анапластическая крупноклеточная. Заболевание проявляется болями в животе, а в случае агрессивных Т-клеточных форм может возникнуть перфорация кишки на ранних стадиях. Таким образом, Т-клеточный фенотип считается неблагоприятным фактором. К неблагоприятным факторам также относятся поздние стадии заболевания и общее плохое состояние пациента. Лечение лимфомы тонкого кишечника требует участия хирургов, радиотерапевтов и химиотерапевтов. При локализованных формах проводится резекция опухоли и лучевая терапия, а на поздних стадиях — химиотерапия.

Программа химиотерапии зависит от типа опухоли. У пациентов с низкой злокачественностью может использоваться монотерапия флюдарабином (возможно сочетание флюдарабина с циклофосфаном). Для агрессивных форм применяется режим СНОР. Лучевая терапия назначается при наличии крупной опухоли изначально или при сохранении остаточной опухоли после химиотерапии. Энтеропатия, связанная с Т-клеточной формой, является редким заболеванием, сопровождающимся поносом и значительной потерей веса. В тонком кишечнике могут образовываться обширные язвы и некроз. Хирургическое вмешательство и химиотерапия дают ограниченный эффект. Прогноз в таких случаях неблагоприятный.

Таким образом, лимфома у взрослых может иметь разнообразные формы и локализации. Признаки лимфомы и течение заболевания также варьируются. Характерные симптомы, такие как увеличение селезенки и лимфатических узлов, могут указывать на наличие заболевания лимфатической системы, однако только анализ крови, гистологическое исследование биоптата и иммунологические тесты могут точно определить тип опухоли и выбрать оптимальное лечение.

Если рассматривать скорость роста лимфом, то к индолентным относятся: В-клеточная лимфоцитарная, фолликулярная (I-II тип), грибовидный микоз, лимфома маргинальной зоны, ангиоиммунобластная и анапластическая крупноклеточная. Эти опухоли имеют благоприятный прогноз. К агрессивным формам относятся: фолликулярная (III тип), диффузная, крупноклеточная, Беркиттоподобная и В-крупноклеточная медиастинальная. К высоко агрессивным формам относят: лимфому зоны мантии, тонкокишечную Т-клеточную, периферическую Т-клеточную и опухоль Беркитта.

Причины

Достоверные причины возникновения заболевания остаются неизвестными, однако выделяются факторы, способствующие повышению риска его развития:

• Инфекционные. В контексте эндемичного для Африки варианта лимфомы Беркитта особое внимание уделяется вирусу Эпштейна-Барр. В 100% случаев наблюдаются изменения в 8-й хромосоме. Спорадический вариант болезни встречается крайне редко. В общем, ДНК вируса выявляется в 30% случаев заболевания. Вирус иммунодефицита также увеличивает вероятность развития НХЛ. При этом степень риска лимфопролиферативных заболеваний зависит от продолжительности заболевания СПИДом и сроков применения антиретровирусной терапии. Лимфотропный вирус I типа признан причиной Т-клеточной лейкемии/лимфомы, а Helicobacter pylori ассоциируется с возникновением MALT-лимфом в пищеварительном тракте.
• Факторы окружающей среды. Гербициды, фунгициды и инсектициды, используемые в сельском хозяйстве, оказывают негативное воздействие на здоровье. При длительном контакте с этими веществами риск заболевания возрастает в 2-7 раз.
• Возраст — значимый фактор риска для НХЛ. Большинство случаев заболевания диагностируется у людей старше 60 лет.
• Ионизирующее излучение незначительно увеличивает вероятность развития НХЛ.
• Первичный и вторичный иммунодефицит (развивающийся на фоне применения иммуносупрессоров). Существует связь между нарушениями в иммунной системе и развитием НХЛ при наследственных синдромах (таких как Вискотта-Олдрича, Клайнфельтера, Чедиака-Хигаши). У 25% пациентов с наследственными патологиями иммунной системы возникают злокачественные новообразования, и 50% из них составляют НХЛ. Наиболее значительное влияние оказывает иммуносупрессорная терапия, проводимая при пересадке органов. В условиях иммунодефицита часто развиваются агрессивные диффузные крупноклеточные лимфомы, затрагивающие центральную нервную систему.
• Существует мнение, что прием стероидов, мустаргена и циклофосфана может повышать риск возникновения НХЛ.
• Ожирение также является фактором, увеличивающим вероятность НХЛ.

При наличии нескольких факторов риск развития опухоли возрастает. Возможно, негативное влияние оказывают кофе, кока-кола и блюда из печени, однако убедительных данных о влиянии этих продуктов на здоровье нет. Курение и употребление алкоголя также не играют значительной роли в развитии данного заболевания.

Симптомы лимфомы

Признаки лимфомы могут быть разнообразными, однако первыми симптомами заболевания обычно становятся увеличение лимфоузлов на периферии. На начальных стадиях они незначительно увеличиваются в размерах и остаются подвижными (не сливаются с кожей и окружающими тканями). По мере развития болезни лимфоузлы могут объединяться, образуя конгломераты (чаще всего это наблюдается при лимфогранулематозе). Важно отметить, что увеличение лимфоузлов при лимфомах не сопровождается воспалительными признаками (узлы остаются безболезненными) и отсутствуют симптомы инфекционных заболеваний, таких как ангина, тонзиллит или гайморит. Также стоит обратить внимание на узлы, которые увеличились в ответ на инфекцию, но долгое время не уменьшаются, а даже продолжают расти. Существуют общие симптомы, характерные для всех лимфом, так называемые В-симптомы:

• Повышенная температура (лихорадка до 38°C).
• Ночные поты, которые могут быть обильными.
• Потеря веса.

Другие симптомы зависят от локализации лимфомы. У взрослых, например, на шее могут образовываться конгломераты увеличенных узлов, что приводит к сдавлению пищевода и трахеи — это может вызывать трудности при глотании, затрудненное дыхание и кашель. Обычно лимфогранулематоз проявляется увеличением лимфоузлов на шее, которые могут сливаться с соседними тканями. В начале узлы подвижные, эластичные, редко болезненные и не сливаются с кожей. Если они быстро увеличиваются и образуют крупные конгломераты, это может вызывать дискомфорт. У некоторых пациентов наблюдаются боли в увеличенных лимфатических узлах после употребления алкоголя. Для неходжкинских форм лимфомы не характерно слияние узлов в конгломераты.

На шее у взрослых располагаются как поверхностные, так и глубокие лимфоузлы. Поверхностные узлы находятся около яремных вен (наружной и передней), у края трапециевидной мышцы и на задней части шеи. Лимфатические сосуды от них переносят лимфу к глубоким узлам, которые располагаются цепочкой вдоль яремной вены и делятся на верхние и нижние глубокие узлы. Поскольку все лимфоузлы взаимосвязаны, опухолевый процесс может быстро распространяться, а увеличенные и спаянные лимфоузлы деформируют область шеи и сдавливают окружающие органы.

Увеличение паховых и подмышечных лимфатических узлов, как правило, не вызывает дискомфорта и не влияет на общее самочувствие, поэтому пациенты могут долго не замечать этого. Значительное увеличение лимфоузлов в брюшной полости, которое можно выявить с помощью УЗИ, или поражение Вальдейерова кольца могут указывать на неходжкинскую лимфому. Генерализованная лимфаденопатия также часто наблюдается при НХЛ.

Симптомы неходжкинской лимфомы, затрагивающей молочную железу, могут включать дискомфорт и боль в груди на фоне общих В-симптомов. Объемная лимфома носоглотки может вызывать затруднения с дыханием через нос, возможны проблемы со слухом из-за сжатия внутреннего уха, а также пучеглазие, связанное с давлением на глазницу. При изолированном поражении параортальных лимфоузлов, расположенных забрюшинно вдоль позвоночника, пациент может испытывать боли в пояснице, особенно ночью. Увеличенные лимфоузлы в брюшной полости могут вызывать дискомфорт в животе, приводить к кишечной непроходимости, лимфостазу, кишечной диспепсии (вздутие, поносы), нарушению мочеиспускания и механической желтухе. Первичная лимфома яичка может вызывать проблемы с эрекцией и увеличение мошонки.

Лимфома Беркитта: симптомы

Это наиболее часто встречающаяся опухоль брюшной полости у детей старше 5 лет. Основными проявлениями являются симптомы «острого живота», вызванные кишечной непроходимостью, возникающей из-за сжатия кишечника опухолью снаружи, желудочно-кишечным кровотечением и перфорацией желудка или кишечника.

Опухоль, расположенная в брюшной полости, часто встречается при быстро прогрессирующей лимфоме, что требует немедленного начала терапии. Рост опухоли происходит так быстро, что к моменту госпитализации у пациента может наблюдаться массивный опухолевый конгломерат, вовлекающий несколько органов. Пациенты поступают в медицинское учреждение в тяжелом состоянии, которое обусловлено интоксикацией, значительной опухолевой массой, истощением и выраженными нарушениями электролитного баланса. Кроме органов брюшной полости, опухоль Беркитта может поражать почки, яичники, лимфатические узлы шеи, а в 15% случаев — лицевой череп. Поражение средостения происходит довольно редко.

У пациентов быстро развивается острая почечная недостаточность, которая связана не только с поражением почек, но и с синдромом лизиса опухоли, а также с нарушением оттока мочи из-за сжатия мочеточников опухолью.

Первичные лимфомы кожи

Наиболее распространенной формой является грибовидный микоз. В начальной фазе наблюдаются медленно растущие пятна, напоминающие экзему. При переходе к бляшечной стадии элементы становятся более плотными и ощущаются при прикосновении. Размер бляшек составляет около 4×5 см, они имеют красный цвет и вызывают умеренный зуд. По мере прогрессирования болезни на поздних стадиях количество бляшечных образований увеличивается, и появляются отдельные узлы размером 6×8 см с четкими границами и ярко-красным оттенком. У пациента наблюдается выраженный зуд. Некоторые узлы могут подвергаться изъязвлению, что указывает на опухолевую стадию. У разных пациентов заболевание может развиваться по-разному, и возможно, что оно начнется сразу с опухолевой стадии.

Анализы и диагностика

Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) проводится исключительно для исключения лейкозов. Диагностика лимфомы с помощью анализа крови не осуществляется, так как в этом случае не наблюдается специфических изменений. Повышенное СОЭ может указывать на активность заболевания, а также возможно снижение уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Это может проявляться клинически в виде анемии (усталость и одышка), повышенной восприимчивости к инфекциям и склонности к кровотечениям.

Биохимический анализ крови часто показывает увеличение уровня лактатдегидрогеназы.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки, брюшной полости, тазовых органов и шеи является важным этапом диагностики. Рекомендуется проводить КТ всего тела.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза и брюшной полости также входит в перечень необходимых процедур.

Аспирация и трепанобиопсия костного мозга являются важными диагностическими методами.

Если имеются жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, то рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии.

При возникновении симптомов, связанных с центральной нервной системой, выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ) мозга и цитологическое исследование спинномозговой жидкости для выявления опухолевых клеток.

Ключевое значение имеют гистологические исследования (биоптат костного мозга или лимфоузла) и иммуногистохимические анализы. В ходе иммуногистохимического исследования выявляются маркеры В- и Т-клеток, а также тяжелые и легкие цепи иммуноглобулинов.

Цитогенетическое исследование позволяет обнаружить хромосомные нарушения. В случае мантийноклеточного варианта необходимо исследовать полученный материал (костный мозг, кровь, лимфоузлы) на наличие транслокации t(11,14).

Наиболее информативным методом является позитронно-эмиссионная томография, которая сочетает в себе возможности компьютерной томографии и радионуклидного метода.

Лечение лимфомы

Как осуществляется лечение данного заболевания? Это зависит от его формы. В случае индолентных лимфом на начальном этапе может не потребоваться лечение. Тактика «наблюдения» применяется при медленно прогрессирующих фолликулярных лимфомах. Если появляются симптомы, указывающие на поражение внутренних органов, или процесс начинает стремительно развиваться, лечение начинается (включая лучевую терапию, химиотерапию, моноклональные антитела, цитостатики, трансплантацию стволовых клеток). Лечение агрессивных форм начинается сразу после постановки диагноза.

Основным методом лечения является химиотерапия или химиоиммунотерапия. Иногда после завершения этого курса назначается лучевая терапия, если остается остаточная опухоль. В случае лимфомы Ходжкина на ранних стадиях сразу применяется лучевая терапия. Химиотерапия считается стандартом для лечения агрессивных лимфом. В соответствии с протоколами используются стандартные схемы полихимиотерапии: СНОР (доксорубицин + циклофосфамид + винкристин + преднизолон) или R-CHOP с добавлением ритуксимаба (моноклональные антитела). В зависимости от стадии заболевания применяются различные схемы лечения:

• При I-II стадии без значительной опухоли и отсутствии неблагоприятных прогностических факторов проводится всего 3-4 курса СНОР или R-CHOP. После завершения полихимиотерапии облучаются пораженные зоны.
• При III-IV стадии назначают 6-8 курсов R-CHOP, после чего — лучевую терапию.

Такое лечение обычно приводит к стойкой ремиссии, однако рецидивы опухоли не редкость. Рецидив считается ранним, если он возник до 1 года после завершения лечения, и поздним, если после 1 года. В таких случаях тактика лечения меняется: используются препараты второй линии (комбинация препаратов платины и цитарабина) в стандартных дозах, затем проводится высокодозовая химиотерапия и аутологичная трансплантация стволовых клеток. Цель высокодозовой химиотерапии — уничтожить все опухолевые клетки, которые не были уничтожены стандартными дозами препаратов.

Лечение второй линии по схеме DHAP включает дексаметазон, цисплатин, цитарабин и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (стимулятор лейкопоэза, в частности гранулоцитов). Проводится два таких цикла, и при достижении полной или частичной ремиссии выполняется высокодозовая химиотерапия. Схемы химиотерапии, содержащие платину и цитарабин, являются стандартом для многих случаев. Комбинация препаратов платины и цитарабина основана на синергизме их действия.

При фолликулярных лимфомах, учитывая их относительную доброкачественность, на ранних стадиях назначается только лучевая терапия, а при наличии большой опухолевой массы — химиотерапия. На поздних стадиях применяются режимы COP и CHOP с добавлением ритуксимаба. Также возможно использование флударабинсодержащих режимов, которые обычно применяются при хроническом лимфолейкозе. Этот режим включает флударабин, циклофосфан и Мабтеру (моноклональные антитела).

Лечение лимфомы средостения зависит от стадии заболевания. При диагностировании второй стадии назначается химиотерапия и лучевая терапия. В более тяжелых случаях проводится операция, а затем химиотерапия.

Лечение МАLТ-лимфом желудка на поздних стадиях включает хирургическое вмешательство, после чего назначается химиотерапия по режиму СОР ( циклофосфан, винкристин, преднизолон), а при агрессивной опухоли — режим СНОР. При ремиссии каждые полгода в течение 5 лет пациентам проводят эндоскопическое исследование оперированного желудка и проверяют наличие хеликобактер пилори. В случае обнаружения бактерии проводится эрадикация. Если выявляется рецидив опухоли или наличие диссеминации, назначается полихимиотерапия или радиационная терапия.

Самая быстро растущая и агрессивная опухоль Беркитта отличается высокой чувствительностью к химиотерапии, поэтому при короткой импульсной высокодозной полихимиотерапии в сочетании с ритуксимабом в 80-90% случаев достигаются полные ремиссии (гематологические и цитогенетические). К факторам неблагоприятного прогноза, требующим интенсивной химиотерапии, относятся поражение ЦНС, костного мозга, почек, большой размер опухоли и повышение уровня ЛДГ более чем в 2 раза. Лечение также должно включать коррекцию электролитных нарушений, а при наличии почечной недостаточности ежедневно проводятся сеансы гемодиализа, на фоне которых продолжается химиотерапия. Рецидивы опухоли встречаются, и их лечение остается сложной задачей.

Изучив лечение всех форм этого серьезного заболевания и его склонность к рецидивам даже после нескольких курсов полихимиотерапии, можно сделать вывод, что лечение лимфомы с помощью соды не имеет научного обоснования. Да, щелачивание раствором соды действительно проводится, но инфузиями Натрия гидрокарбоната 4% при наличии синдрома массивного цитолиза опухоли, однако это не связано с приемом соды внутрь.

Форумы о лимфоме

Как и при любом онкологическом заболевании, беспокойство пациента и его близких о возможности эффективного лечения и полного выздоровления вполне естественно. Поэтому многие обращаются к форумам, посвященным этой теме, где делятся своим опытом в области диагностики и терапии. Существуют различные площадки, такие как «Форум жизни — лимфома», «Лимфома — форум общения больных», «ВИЧ и лимфома Ходжкина», а также фонд «Подари жизнь». На этих форумах можно найти информацию о ведущих научных учреждениях в области гематологии, онкологии и трансфузиологии в России, таких как «НИИ гематологии и трансфузиологии», «НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой», «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» в Санкт-Петербурге, «МНИОИ им. П.А. Герцена» и «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» в Москве.

Все участники форумов согласны, что первая линия лечения везде одинакова, и все необходимые препараты доступны. Многие пациенты получают квоты на бесплатное лечение. Химиотерапия предоставляется безвозмездно, поэтому на этапе лечения по протоколу нет необходимости искать альтернативные варианты в других странах. При успешном ходе терапии препаратами первой линии лечение, как правило, ограничивается. На форумах можно встретить отзывы беременных женщин, у которых заболевание было выявлено во время беременности. Если результаты гистологии и иммуногистологии показывают благоприятный прогноз, за такими пациентками просто наблюдают и рекомендуют отложить химиотерапию до родов. В случае лимфомы средней агрессивности, если она прогрессировала, лечение начинали с менее агрессивных препаратов, разрешенных при беременности. В итоге женщины успешно вынашивали беременность и рожали как естественным путем, так и с помощью кесарева сечения.

Форумы, посвященные выздоровлению, подтверждают, что лимфому можно победить и начать новую жизнь — жизнь после лимфомы продолжается. Участники делятся своим опытом и советуют как можно раньше установить точный диагноз (иногда требуется несколько биопсий, не стоит ждать бесплатных обследований и так далее), что значительно упростит борьбу с болезнью. При лимфогранулематозе возможно полное излечение на первой-второй стадии — это наблюдается у 90% пациентов, а при неходжкинских лимфомах — у 70%, поэтому важно не терять время на народные методы лечения: антигельминтные препараты, травы (болиголов, чистотел, омела), керосин, сода. Эти средства не лечат, а могут вызвать токсическую реакцию.

Затягивая с лечением, пациенты могут довести заболевание до четвертой стадии, которая труднее поддается терапии, и сам процесс становится значительно тяжелее из-за общей интоксикации организма и возникших осложнений. Отзывы о лечении лимфомы содой в основном отрицательные. Если вы все же хотите попробовать этот метод, делайте это на фоне основного лечения по протоколу. Чтобы быть в курсе последних достижений в лечении и лучше понимать свою болезнь, полезно посещать форумы «Лимфома ру для профессионалов», «Онкология ру», знакомиться с материалами конференций онкогематологов или черпать информацию из профессиональных источников, а не полагаться на советы людей, далеких от медицины.

Лекарства

Циклофосфан, Цисплатин, Преднизолон, Дексаметазон, Мабтера.

Процедуры и операции

Аутологичная трансплантация стволовых клеток представляет собой процедуру, при которой из организма пациента забираются собственные клетки костного мозга перед началом высокодозной химиотерапии. После завершения курса лечения эти клетки возвращаются обратно в организм, что позволяет поддержать функции стволовых клеток. Пересадка клеток после химиотерапии способствует более быстрому восстановлению работы костного мозга. Забранные клетки подвергаются обработке и замораживанию, а затем, по окончании терапии, вводятся обратно в кровоток, где они попадают в костный мозг.

Так как в крови присутствуют отдельные стволовые клетки, существует возможность их получения из крови без необходимости забора костного мозга. В рамках аутологичной трансплантации этот метод используется довольно часто. Для того чтобы стимулировать выход клеток из костного мозга в кровоток (мобилизация), применяются гемопоэтические факторы роста. В данном случае используется гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, который назначается на фоне химиотерапии в определенные сроки.

Если мобилизация клеток не дала нужного результата, могут быть проведены повторные стимуляции или осуществлен забор костного мозга. Забор клеток из крови осуществляется с помощью аферезного аппарата. В любом случае необходимо собрать 2-4 миллиона клеток на каждый килограмм веса пациента. Процесс забора из крови может быть длительным и занимать несколько дней подряд. Клетки делятся на несколько доз, которые затем замораживаются с добавлением криопротектантов при температуре минус 150 градусов Цельсия. Трансплантация клеток осуществляется через 2 дня после завершения лечения, затем повторно через 1-1,5 месяца и еще раз через 3-6 месяцев.

В замороженном состоянии функциональные свойства клеток сохраняются до 10 лет. Перед введением они размораживаются и вводятся в кровоток. Процесс «принятия костного мозга» занимает от 2 до 3 недель, а новые клетки начинают поступать в кровь примерно через 14 дней.

Хирургическое вмешательство чаще всего применяется при одиночных опухолях желудочно-кишечного тракта (например, MALT-лимфомы). Удаление селезенки осуществляется редко и только в случаях значительного увеличения органа. Лучевая терапия используется на всех стадиях заболевания. Как самостоятельный метод она применяется редко — либо при небольшой фолликулярной опухоли, либо в ситуациях, когда химиотерапия невозможна (из-за противопоказаний, плохой переносимости или тяжелого состояния пациента). Лучевую терапию успешно комбинируют с химиотерапией, и такая комбинированная терапия эффективно используется на ранних стадиях неходжкинских лимфом.

Лимфома у детей

У детей неходжкинские лимфомы встречаются довольно редко, однако они занимают третье место по распространенности среди злокачественных заболеваний, уступая лишь лейкозам и опухолям центральной нервной системы. Лимфома Ходжкина встречается еще реже, находясь на пятом месте. Чаще всего этим заболеванием страдают мальчики, особенно в возрасте среднего школьного и подросткового периода.

Существуют определенные особенности данного заболевания у детей:

• опухоли имеют тенденцию к быстрому и агрессивному прогрессированию;
• часто наблюдается вовлечение костного мозга и центральной нервной системы в опухолевый процесс;
• опухоли хорошо поддаются лечению.

Среди наиболее распространенных форм выделяются лимфома Беркитта, диффузные В-крупноклеточные, лимфобластные Т-клеточные и анапластические крупноклеточные лимфомы.

Первичная опухоль может развиваться в различных областях и в начале проявляется общими симптомами: слабостью, потерей веса и повышением температуры. Остальные симптомы лимфомы у детей зависят от места локализации и распространенности опухоли. Часто опухоль локализуется в средостении, что характерно для лимфобластных Т-клеточных опухолей, и затрагивает все лимфоузлы в этой области.

В результате могут возникать: ощущение распирания в груди, одышка, затруднения при дыхании и глотании, синюшность кожи, а также расширение вен на шее и верхней части грудной клетки. Опухоль может также распространяться на область шеи. При первичном вовлечении лимфоузлов на периферии (шейные, надключичные, подмышечные, паховые) наблюдаются увеличенные и плотные узлы, которые не вызывают болевых ощущений у ребенка.

При поражении лимфатической системы глоточного кольца значительно увеличиваются миндалины, что может привести к изменениям в голосе. Если вовлекается головной мозг, могут возникать нарушения движений, зрения, судороги и параличи. В-клеточные неходжкинские лимфомы могут развиваться в брюшной полости, затрагивая кишечник и лимфатические узлы. У ребенка могут проявляться симптомы острого живота: резкая боль, рвота, повышение температуры и увеличение объема живота. Часто лимфомы становятся причиной кишечной непроходимости.

Если у ребенка подозревается лимфома, анализ крови не является диагностически значимым. У большинства пациентов наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (увеличение лейкоцитов за счет нейтрофилов), лимфопения (снижение количества лимфоцитов) и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Также могут быть выявлены эозинофилия и тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов). Основным диагностическим критерием, как и у взрослых, остается гистологическое и иммуногистохимическое исследование.

Диета

Питание пациентов с различными формами НХЛ зависит от стадии заболевания и его локализации. На ранних этапах особых ограничений нет, однако важно придерживаться принципов здорового питания, чтобы снизить нагрузку на органы пищеварительной системы. Рацион должен быть сбалансированным и включать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов, необходимых для поддержания жизнедеятельности организма и укрепления иммунной системы.

Здоровое питание подразумевает исключение из рациона полуфабрикатов, копченостей, готовых мясных изделий (таких как сосиски и колбасы), а также, по возможности, замороженных продуктов, консервов и продуктов с синтетическими добавками. Следует минимизировать потребление простых углеводов (конфеты, сахар, кондитерские изделия, мед, варенье) и животных жиров, отдавая предпочтение растительным жирам холодного отжима. При хорошей переносимости рекомендуется увеличить количество свежих овощей и фруктов. В остальном питание может оставаться привычным для каждого пациента.

С прогрессированием заболевания у пациента может возникать общий дискомфорт, особенно если затрагивается желудочно-кишечный тракт, что может привести к ухудшению аппетита. В связи с этим рацион необходимо корректировать: уменьшить объем пищи за один прием, но увеличить количество приемов пищи. Также следует увеличить потребление жидкости для снижения интоксикации. Рекомендуется учитывать следующие советы:

• При наличии тошноты можно добавить в рацион кислые ягоды и фрукты, кислые соки и морсы.
• В случае повреждения слизистой рта кислые продукты следует исключить, как и горячую и острую пищу.
• При диарее необходимо избегать продуктов, усиливающих моторику кишечника, таких как овощи и фрукты с высоким содержанием клетчатки (свекла, редька, баклажаны, вяленый чернослив, свежие сливы, персики, грибы, капуста), а также продукты, вызывающие газообразование (бобовые, все виды капусты, газированные напитки, квас, дрожжевой хлеб) и любую жирную пищу. Следует исключить блюда с чесноком, свежим луком и острыми специями. Пища должна быть легко усваиваемой: отварная рыба, омлет, протертое куриное мясо, творог, говяжье суфле, хорошо разваренные каши. Все блюда должны быть тушеными или вареными и протертыми, чтобы минимизировать травмирование слизистой ЖКТ. Хлеб следует использовать вчерашний или подсушенный, сухарики можно размочить в первых жидких блюдах.
• При нарушениях функции печени и поджелудочной железы пациентам рекомендуется соблюдать Диету 5-й стол.
• При изменениях функции почек необходимо ограничить потребление соли и белка (мясо, большое количество молока и творога).
• При лимфоме желудка продукты должны тщательно измельчаться или протираться, соблюдая принцип механического щажения слизистой желудка. Также важно следить за температурой готовых блюд, так как крайне нежелательно употреблять горячую пищу или пищу из холодильника. Рекомендуется частое и дробное питание. Алкоголь и газированные напитки подлежат запрету.

При проведении химиотерапии и после нее следует более тщательно подходить к выбору продуктов. Поскольку это лечение может подавлять аппетит, пациент может есть свои любимые блюда по желанию, но они должны быть в жидком или полужидком виде.

Профилактика

Снижение или полное устранение известных факторов риска, упомянутых ранее, может помочь в профилактике данного заболевания. Поскольку неходжкинские лимфомы чаще встречаются у людей, инфицированных ВИЧ, первоочередное внимание следует уделить мерам по предотвращению заражения вирусом иммунодефицита половым путем. Это также актуально для лимфомы селезенки, которая связана с вирусом гепатита С.

Если заболевание все же возникло, крайне важно обнаружить его на ранних стадиях, так как это значительно увеличивает шансы на успешное лечение и выздоровление. Для этого необходимо внимательно следить за своим здоровьем и обращаться к врачу при обнаружении увеличенных лимфоузлов или других настораживающих симптомов. Регулярное прохождение флюорографического обследования помогает своевременно выявить увеличение лимфоузлов в области средостения.

Последствия и осложнения

Синдром распада опухоли. Это состояние возникает в результате значительного разрушения злокачественных клеток во время химиотерапии, что приводит к изменениям в обмене веществ. В организме наблюдается повышение уровня мочевой кислоты, фосфора и калия. Функция почек может нарушаться, что ухудшает общее состояние пациента, вызывая выраженную слабость, тошноту и рвоту. В таких случаях назначается поддерживающая и сопроводительная терапия.

Появление второй опухоли. Это может быть связано с предыдущим лечением и иммунологическими факторами. Риск развития лейкемии, вызванной облучением, сохраняется в течение 9 лет после лучевой терапии. Пациенты с лимфомой Ходжкина, которые проходили только лучевую терапию, подвержены риску возникновения вторичных опухолей в различных органах, таких как легкие, желудок, мочевой пузырь, молочная железа и кости, а также неходжкинских лимфом и острых лейкозов. Эти заболевания могут проявиться даже спустя 10 лет после завершения лечения. Важно отметить, что вторичные опухоли часто оказываются устойчивыми к специфической терапии, что приводит к неблагоприятному прогнозу.

Легочные осложнения (гидроторакс, пневмония, плеврит, пневмоторакс).

Кардиоваскулярные проблемы.

Серьезные инфекции.

Гематологическая и эндокринная токсичность.

Неходжкинская лимфома: прогноз для жизни

Лимфома Ходжкина является одним из немногих видов онкологических заболеваний, при которых существует высокая вероятность полного выздоровления, даже на поздних стадиях. Это не относится к неходжкинским лимфомам, которые имеют разнообразные опухоли с различными прогнозами, зависящими от их локализации и стадии. Если 5-летняя выживаемость достигает 60% у пациентов, это считается благоприятным исходом. К лимфомам с хорошим прогнозом относятся НХЛ орбиты, желудочно-кишечного тракта, легких и слюнных желез. В то же время, лимфомы яичка, центральной нервной системы, яичников, молочной железы и костей характеризуются высокой злокачественностью и плохим прогнозом. Средняя выживаемость при поражении ЦНС составляет всего 2 года, и лишь 5-10% пациентов доживают до пяти лет.

Неходжкинская лимфома на 4 стадии имеет неблагоприятный прогноз. К факторам, ухудшающим прогноз, помимо стадии заболевания, относятся возраст пациента, значительное повышение уровня лактатдегидрогеназы (более чем в два раза, что указывает на распад опухоли), наличие нескольких очагов поражения и вовлечение костного мозга в процесс. При локализованной форме заболевания долгосрочная выживаемость достигает 60%, тогда как при распространенной форме она составляет всего 10-15%. Если у пациента присутствуют три и более из перечисленных факторов, это указывает на высокий риск неблагоприятного исхода.

Какова же продолжительность жизни пациентов с различными типами опухолей? Фолликулярная лимфома I и II степени относится к опухолям с низкой злокачественностью, что обеспечивает благоприятный прогноз, и пациенты могут жить до 10 лет.

Высоко агрессивные лимфомы, такие как лимфома Беркитта, периферическая Т-клеточная и диффузная крупноклеточная НХЛ, быстро прогрессируют, и выживаемость в таких случаях составляет всего несколько месяцев.

Пациенты с III степенью фолликулярной лимфомы занимают промежуточное положение, с 5-летней выживаемостью на уровне 68%. Течение мантийноклеточной лимфомы может быть различным — от медленного, но прогрессирующего до агрессивного, и радикальное лечение в данном случае отсутствует, что делает прогноз неблагоприятным. Однако за последние годы, благодаря внедрению современных методов лечения, продолжительность жизни пациентов увеличилась с 3 до 6 лет.

Список источников

• Клиническая онкогематология: Руководство для медицинских специалистов / Под редакцией М.А. Волковой. – Москва: Медицина, 2001. – 364 с.
• А.Н. Богданов, А.Г. Максимов, В.О. Саржевский, Н.А. Аносов. Особые формы неходжкинских лимфом // Практическая онкология. — Том 5, № 3 – 2004. — С. 216-223.
• Белоусова И.Э., Криволапов Ю.А. Первичные лимфомы кожи: диагностика и терапия // Современная онкология. – 2006. – Том 8. – № 4.
• Ламоткин И.А. Клиническая классификационная система для стадирования В- и Т-клеточных лимфом кожи // Международный медицинский журнал. – 2001. – № 2. – С. 150-152.
• Ковригина А.М., Пробатова И.А. Лимфома Ходжкина и крупноклеточные лимфомы. – Москва: МИА, 2007. – 212 с.

Психологическая поддержка пациентов с лимфомой

Лимфома, как и любое другое онкологическое заболевание, может оказывать значительное влияние на психоэмоциональное состояние пациента. Психологическая поддержка играет важную роль в процессе лечения и реабилитации, помогая пациентам справляться с эмоциональными и психологическими трудностями, связанными с диагнозом и лечением.

Первоначально, когда пациенту ставят диагноз лимфомы, он может испытывать широкий спектр эмоций: шок, страх, тревогу, депрессию и даже гнев. Эти чувства могут быть вызваны не только самим заболеванием, но и неопределенностью, связанной с прогнозом и возможными последствиями лечения. Важно, чтобы пациенты понимали, что такие реакции являются нормальными и что они не одни в своих переживаниях.

Психологическая поддержка может принимать различные формы. Одним из наиболее эффективных методов является индивидуальная терапия, где пациент может обсудить свои чувства и страхи с квалифицированным специалистом. Психотерапевт может помочь пациенту разработать стратегии совладания с эмоциональными трудностями, а также научить его методам релаксации и управления стрессом.

Групповая терапия также может быть полезной. В таких группах пациенты могут делиться своими переживаниями и опытом, находя поддержку и понимание среди людей, которые сталкиваются с аналогичными проблемами. Это создает чувство общности и уменьшает чувство изоляции, которое часто испытывают пациенты с онкологическими заболеваниями.

Семейная поддержка также играет ключевую роль в процессе лечения. Члены семьи могут испытывать стресс и тревогу из-за состояния близкого человека, и важно, чтобы они также получали необходимую психологическую помощь. Обсуждение проблем и эмоций в кругу семьи может укрепить взаимопонимание и создать более поддерживающую атмосферу для пациента.

Кроме того, многие медицинские учреждения предлагают программы психологической поддержки, которые могут включать в себя как индивидуальные, так и групповые занятия, а также различные мероприятия, направленные на улучшение качества жизни пациентов. Эти программы могут включать арт-терапию, занятия по медитации и йоге, которые помогают снизить уровень стресса и улучшить общее самочувствие.

Важно отметить, что психологическая поддержка не должна рассматриваться как замена медицинского лечения, а как его дополнение. Эмоциональное благополучие пациента может значительно повлиять на его физическое состояние и реакцию на лечение, поэтому комплексный подход, включающий как медицинские, так и психологические аспекты, является наиболее эффективным.

В заключение, психологическая поддержка пациентов с лимфомой является важным компонентом их лечения и реабилитации. Она помогает справиться с эмоциональными трудностями, улучшает качество жизни и способствует более успешному прохождению лечения. Пациенты и их семьи должны быть осведомлены о доступных ресурсах и не стесняться обращаться за помощью, когда это необходимо.

Вопрос-ответ

Что такое лимфома и как она классифицируется?

Лимфома — это рак, который начинается в клетках лимфатической системы, которая является частью иммунной системы организма. Существует две основные категории лимфом: Ходжкинская лимфома и неходжкинская лимфома. Ходжкинская лимфома характеризуется наличием специфических клеток, называемых клетками Рид-Штернберга, тогда как неходжкинские лимфомы представляют собой более разнообразную группу, включающую множество различных подтипов.

Каковы основные симптомы лимфомы?

Симптомы лимфомы могут варьироваться, но наиболее распространенные включают увеличение лимфатических узлов, лихорадку, ночные поты, необъяснимую потерю веса, усталость и зуд кожи. Важно отметить, что наличие этих симптомов не обязательно указывает на лимфому, и для точной диагностики требуется медицинское обследование.

Как проводится диагностика лимфомы?

Диагностика лимфомы обычно включает несколько этапов. Врач может начать с физического осмотра и сбора анамнеза, после чего могут быть назначены анализы крови, УЗИ, КТ или ПЭТ-сканирование. Для окончательной диагностики часто требуется биопсия лимфатического узла, чтобы исследовать клетки под микроскопом и определить наличие раковых клеток.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования. Ранняя диагностика лимфомы может значительно повысить шансы на успешное лечение. Обсуждайте с врачом любые изменения в вашем здоровье, особенно если вы замечаете необычные симптомы, такие как увеличение лимфатических узлов, необъяснимую потерю веса или ночные поты.

СОВЕТ №2

Поддерживайте здоровый образ жизни. Правильное питание, регулярные физические нагрузки и отказ от вредных привычек могут укрепить вашу иммунную систему и помочь организму справляться с болезнью. Убедитесь, что ваш рацион богат витаминами и минералами, особенно антиоксидантами.

СОВЕТ №3

Ищите поддержку. Лимфома может быть эмоционально тяжелым диагнозом. Общение с близкими, участие в группах поддержки или консультации с психологом могут помочь вам справиться с тревогой и стрессом, связанными с болезнью. Не бойтесь делиться своими чувствами и переживаниями.

СОВЕТ №4

Будьте информированы. Изучите информацию о лимфоме, ее типах и методах лечения. Знание о своем заболевании поможет вам принимать более осознанные решения и активно участвовать в процессе лечения. Обсуждайте все вопросы и сомнения с вашим лечащим врачом.