Рак желчного пузыря: симптомы и лечение

Рак желчного пузыря — злокачественное новообразование, возникающее из эпителиальных клеток органа. Хотя он встречается редко, представляет серьезную угрозу для здоровья. Заболеваемость выше у женщин, поэтому важно знать первые симптомы, факторы риска и особенности течения болезни. В статье рассмотрим ключевые аспекты рака желчного пузыря, включая прогноз, продолжительность жизни пациентов и опухоль Клацкина, что поможет читателям лучше понять заболевание и вовремя обратиться за медицинской помощью.

Общие сведения

Злокачественная опухоль желчного пузыря — это редкое новообразование, происходящее из эпителиальных клеток. У женщин риск развития рака этого органа в 3–5 раз выше, чем у мужчин. Данная форма рака занимает 5-е место среди онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта и чаще всего диагностируется лишь после гистологического анализа удаленного органа, который был прооперирован по причине холецистита. В 80% случаев рак желчного пузыря сопутствует желчнокаменной болезни, из-за которой пациенты обращаются за медицинской помощью. К сожалению, из-за поздней диагностики это онкологическое заболевание обычно выявляется на запущенных стадиях.

Проблемы с диагностикой опухоли возникают из-за длительного бессимптомного течения болезни, и лишь 15% пациентов могут быть прооперированы на момент установления диагноза. У большинства больных уже наблюдается генерализация процесса, что означает наличие метастатического поражения печени. Часто пациенты приходят к врачу только при появлении желтухи, что указывает на запущенные стадии заболевания. Рак желчного пузыря отличается высокой агрессивностью, быстро прогрессирует, сопровождается ранними рецидивами и метастазами в печень, а также имеет низкую чувствительность к химиотерапии. В результате, показатели выживаемости пациентов остаются низкими даже после радикальных хирургических вмешательств.

Врачи отмечают, что рак желчного пузыря остается одной из наиболее сложных и малозаметных форм онкологических заболеваний. Часто его симптомы, такие как боль в правом подреберье или желтуха, могут быть связаны с другими, менее серьезными состояниями, что затрудняет раннюю диагностику. Специалисты подчеркивают важность регулярных медицинских осмотров, особенно для людей с факторами риска, такими как наличие желчнокаменной болезни или хронического холецистита.

Лечение рака желчного пузыря зависит от стадии заболевания и может включать хирургическое вмешательство, химиотерапию и радиотерапию. Врачи акцентируют внимание на необходимости комплексного подхода к лечению, который включает не только медицинские, но и психологические аспекты. Важно, чтобы пациенты получали поддержку и информацию о своем состоянии, что может значительно улучшить качество жизни и повысить шансы на успешное лечение.

https://youtube.com/watch?v=LIj3woidBJ8

Патогенез

В патогенезе ключевую роль играют хронический воспалительный процесс и изменения в эпителии, проявляющиеся в виде метаплазии, которая может прогрессировать в дисплазию, неинвазивный рак и инвазивный рак. Метаплазия представляет собой доброкачественный этап клеточных изменений, возникающих в ответ на длительное раздражение, например, хроническое воспаление или наличие камней в пузыре. Метаплазия эпителия в пузыре может быть пилорической, кишечной или плоскоклеточной. Наиболее часто встречается пилорическая метаплазия, которая проявляется образованием желез, выстланных слизеобразующим эпителием. Эти железы могут группироваться и прорастать в мышечную оболочку пузыря, что может имитировать аденокарциному. Кишечная метаплазия встречается реже, и ее частота зависит от длительности холелитиаза. Плоскоклеточная метаплазия наблюдается крайне редко и характеризуется плоским ороговевающим эпителием. Она может быть обнаружена на периферии плоскоклеточного рака пузыря и часто сочетается с дисплазией и участками рака.

Дисплазия эпителия характеризуется появлением атипичных клеток. Диспластический эпителий формирует пласты или микрососочки. Степень выраженности атипии варьируется, и в зависимости от этого выделяют слабую, умеренную и тяжелую дисплазию. Карцинома in situ (неинвазивный рак) отличается более выраженной атипией по сравнению с тяжелой дисплазией.

Период прогрессирования от тяжелой дисплазии до инвазивного рака составляет примерно 15 лет. На ранних стадиях инвазивный рак проявляется как утолщение стенки пузыря, бляшка или полип на слизистой оболочке. В дальнейшем опухоль диффузно прорастает в стенку пузыря, проникая в печень, или напоминает полип, схожий с цветной капустой. В 70—90% случаев опухоль представлена аденокарциномой. Преобладает высокодифференцированная форма, состоящая из железистых трубочек. Небольшая часть новообразований пузыря может быть представлена плоскоклеточным раком, перстневидноклеточным или недифференцированным.

Клетки опухоли обладают иммунореактивностью к антигену СА19-9. В 70% случаев также выявляется мутация в гене р53. Среди других молекулярных нарушений наблюдается сверхэкспрессия рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), который отвечает за пролиферацию клеток. Распространение опухоли происходит в печень, поперечно ободочную кишку и двенадцатиперстную. Также фиксируются метастазы в лимфоузлы, печень и легкие, а также карциноматоз брюшины.

Категория	Описание	Примеры
Факторы риска	Увеличивают вероятность развития рака желчного пузыря	Желчнокаменная болезнь, хроническое воспаление желчного пузыря (холецистит), полипы желчного пузыря, аномалии желчных протоков, ожирение, сахарный диабет, воздействие некоторых химических веществ
Симптомы	Признаки, которые могут указывать на наличие рака желчного пузыря	Боль в правом подреберье, желтуха (пожелтение кожи и склер), тошнота, рвота, потеря веса, лихорадка, темная моча, светлый кал, зуд кожи
Диагностика	Методы, используемые для выявления и подтверждения рака желчного пузыря	УЗИ брюшной полости, КТ, МРТ, ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), биопсия, анализы крови (онкомаркеры)
Лечение	Подходы к терапии рака желчного пузыря	Хирургическое удаление (холецистэктомия), химиотерапия, лучевая терапия, таргетная терапия, иммунотерапия, паллиативное лечение
Прогноз	Ожидаемый исход заболевания	Зависит от стадии заболевания, типа опухоли, общего состояния пациента и эффективности лечения. Ранняя диагностика значительно улучшает прогноз.

Классификация

Гистологические разновидности злокачественной опухоли желчного пузыря:

• Эпителиальная аденокарцинома. Составляет более 90% всех опухолей.
• Плоскоклеточный рак.
• Недифференцированный. Встречается в 8% случаев и подразделяется на две формы: мелкоклеточный и крупноклеточный.

Макроскопические формы опухолей:

• Диффузно-инфильтративная. Это наиболее распространенная форма, которая в запущенных стадиях может распространяться на печень, гепатодуоденальную связку, брыжейку ободочной кишки, а также на ободочную и двенадцатиперстную кишку.
• Узловая форма. Встречается реже, имеет четкие границы и может расти как вне пузыря, так и в его просвете.
• Папиллярная. Представляет собой папиллярное образование, растущее в просвете пузыря. Если происходит инвазия в субсерозный слой, это значительно увеличивает риск метастазирования (как лимфогенного, так и гематогенного).

Стадирование опухоли по системе ТNМ:

• T0 — опухоль не обнаружена.
• Тis — неинвазивный рак in situ.
• T1 — прорастание опухоли в собственную пластинку (Т1а) или в мышечный слой (Т1в).
• T2 — прорастание в околомышечную соединительную ткань на брюшной стороне, при этом висцеральная брюшина не вовлечена (Т2а) или прорастание в околомышечную соединительную ткань со стороны печени, без врастания в печень (Т2в).
• T3 — прорастание в висцеральную брюшину или в печень и другие органы (желудок, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, сальник, желчные протоки вне печени).
• T4 — инвазия в воротную вену, печеночную артерию или два органа.

Степень вовлеченности регионарных лимфоузлов:

• N0 — метастатического поражения узлов нет.
• N1 — поражение 1–3 узлов.
• N2 — поражение 4 и более узлов.

Наличие отдаленных метастазов:

• М0 — метастазы отсутствуют.
• М1 — имеются отдаленные метастазы.

Способы распространения опухоли:

• Прямое распространение на соседние органы — печень (IV и V сегменты). Распространение опухоли на печень является характерной чертой рака желчного пузыря и наблюдается у 60-90% пациентов. Опухолевый рост начинается с дна пузыря, затем достигает общего желчного и пузырного протока, печени, желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Гематогенное и лимфогенное метастазирование. Эти пути распространения активируются при прорастании в мышечный слой, когда опухолевые клетки контактируют с кровеносными и лимфатическими сосудами.
• Даже при бессимптомных опухолях гематогенное метастазирование составляет 94%. Метастазы в печень — это характерная особенность рака желчного пузыря. Далее по частоте следуют легкие и плевра.
• Перитонеальное метастазирование — распространение по брюшине, встречающееся в 60% случаев.

Если говорить о раке желчных протоков ( холангиокарцинома), то это опухоль, развивающаяся из эпителия желчных протоков.

Классификация холангиокарцином по локализации:

• Внепеченочная.
• Внутрипеченочная.

Опухоли внепеченочных протоков встречаются чаще, чем внутрипеченочные.

По типу роста:

• Экзофитная.
• Инфильтративная.
• Полиповидная.

Опухоль Клацкина — это внутрипротоковая внепеченочная холангиокарцинома, локализующаяся в области ворот печени (в месте слияния общего печеночного и пузырного протока). Опухоль Клацкина является редким видом новообразования и чаще всего наблюдается у мужчин пожилого возраста.

Рак желчного пузыря — это заболевание, о котором многие знают, но которое часто остается в тени. Люди, столкнувшиеся с этой болезнью, делятся своими переживаниями и страхами. Многие отмечают, что симптомы, такие как боль в правом подреберье и желтуха, могут быть неочевидными, что затрудняет раннюю диагностику. В социальных сетях пациенты обсуждают важность регулярных медицинских осмотров и обращают внимание на наследственные факторы, которые могут повышать риск заболевания.

Среди тех, кто прошел через лечение, звучат истории о стойкости и надежде. Они подчеркивают, что поддержка близких и профессионалов играет ключевую роль в процессе выздоровления. В то же время, многие выражают тревогу по поводу недостатка информации о заболевании и его лечении. Это подчеркивает необходимость повышения осведомленности и образовательных программ, чтобы помочь людям лучше понимать риски и симптомы рака желчного пузыря.

https://youtube.com/watch?v=yzrbJ5KGgsg

Причины

Причины и предрасполагающие факторы для развития рака желчного пузыря включают:

• Желчнокаменную болезнь, которая длится более 5 лет. Постоянное движение камней может повреждать слизистую оболочку пузыря, что способствует развитию рака.
• Полипы в желчном пузыре размером свыше 1 см с широкой ножкой. Такие образования могут быть злокачественными, и рекомендуется проводить расширенную холецистэктомию.
• Образования в желчном пузыре, превышающие 20 мм, рассматриваются как потенциально злокачественные и требуют лечения в соответствии с протоколами по борьбе с раком.
• Хроническая инфекция, вызванная хеликобактером.
• Воспалительные заболевания кишечника, такие как неспецифический язвенный колит.
• Кальцификация стенок желчного пузыря.
• Семейная предрасположенность. У детей риск развития рака желчного пузыря значительно увеличивается, если это заболевание было у родителей.
• Ожирение.

К факторам риска для холангиокарциномы относятся:

• Вирусные гепатиты B и C.
• Цирроз печени.
• ВИЧ-инфекция.
• Неблагоприятные условия труда.
• Склерозирующий аутоиммунный холангит.
• Болезнь Кароли — врожденное заболевание, проявляющееся образованием множества кист в печени.
• Инфекционный холангит.
• Паразитарные инфекции печени.
• Сахарный диабет.
• Жировая болезнь печени.
• Синдром Линча — наследственное заболевание, увеличивающее вероятность возникновения злокачественных опухолей в органах пищеварительной системы.
• Вредные привычки, такие как употребление алкоголя и курение.

Симптомы

Первые признаки рака желчного пузыря, как правило, не являются специфическими и могут напоминать симптомы холецистита или желчнокаменной болезни. Пациенты часто ощущают дискомфорт и тяжесть в правом подреберье, страдают от тошноты, периодической рвоты и снижения аппетита. В половине случаев диагноз устанавливается только после удаления желчного пузыря, когда проводится операция по поводу калькулезного холецистита или полипа.

Иногда заболевание может быть выявлено при анализе биохимических показателей — наблюдается повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы, а также увеличение опухолевых маркеров, которые исследуют у людей с повышенным риском (например, при наличии полипов, паразитарных инфекциях, желчнокаменной болезни, склерозирующем холангите). Более выраженные симптомы рака желчного пузыря, такие как боли в верхней части живота, потеря веса, отвращение к пище, желтуха, зуд и повышение температуры, обычно проявляются на поздних стадиях заболевания. Появление асцита, увеличение печени и желчного пузыря также относятся к поздним признакам.

Рак внепеченочных желчных протоков проявляется механической желтухой, вызванной закупоркой общего печеночного или желчного протоков, а также долевых протоков (правого и левого). На ранних стадиях, до полной закупорки и появления желтухи, пациенты могут испытывать неспецифические симптомы: тяжесть в подреберье, озноб и повышение температуры. Позднее возникают кожный зуд, светлый кал и темная моча.

https://youtube.com/watch?v=udR6kkWdYyE

Анализы и диагностика

• Клинические и биохимические анализы крови. На поздних стадиях заболевания могут быть обнаружены анемия, повышенное количество лейкоцитов, а также увеличение уровня билирубина и щелочной фосфатазы. Эти показатели могут указывать на наличие опухоли внепеченочных желчных протоков или на распространение опухоли желчного пузыря на печень и желчные протоки.
• Анализ крови на вирусы гепатита B и C.
• Определение онкомаркеров СА19-9, раковый эмбриональный антиген и альфа-фетопротеин для диагностики внутрипеченочного поражения. Важно помнить, что уровень СА19-9 может повышаться также при гепатитах, холелитиазе, билиарной обструкции и муковисцидозе.
• УЗИ и эндо-УЗИ. Эти методы позволяют выявить признаки опухоли в желчном пузыре: нечеткие контуры стенки пузыря в области опухоли, утолщение стенки с фестончатыми контурами, а также неподвижное образование в полости (при инвазии опухоли внутрь). Неравномерные эхосигналы в области ложа и печени могут свидетельствовать о вероятном прорастании опухоли в печень. Эхографические признаки при нераспространенном раке пузыря сложно отличить от данных, полученных при полипах, сгущении желчи и фиброзном желчном пузыре.
• Компьютерная томография. Специфические признаки для распространенного рака пузыря отсутствуют. Тем не менее, КТ помогает выявить метастазы в печени и лимфоузлах, а также определить причину закупорки внепеченочных желчных путей (метастазы в воротах печени или распространение опухоли из пузыря).
• Магнитно-резонансовая томография с чрескожной холангиографией. Этот метод позволяет точно различить опухолевые и неопухолевые процессы в желчном пузыре, а также оценить распространенность опухоли. Особенно важно это исследование при внутрипротоковой опухоли Кацкина. У пациентов визуализируется внутрипеченочное билиарное дерево и уровень поражения протоков, что критично для определения объема резекции.
• Контрастирование внепеченочных путей при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Это исследование выполняется при механической желтухе. Метод сочетает в себе эндоскопические и рентгенологические подходы. Желчные пути заполняются рентгеноконтрастным веществом, после чего проводится рентгеноскопия.
• Диагностическая лапароскопия. После УЗИ, КТ и МРТ, если нет данных о неоперабельности опухоли, выполняется лапароскопия. В ходе лапароскопии можно выявить метастазы в брюшной полости и оценить распространенность опухоли на соседние органы. Значительное распространение опухоли делает хирургическое вмешательство нецелесообразным.
• Основой для постановки диагноза служит морфологическое исследование. Биопсия проводится в случаях, когда пациент отказывается от операции и планируется лучевая или химиотерапия.

Лечение

Наиболее эффективным способом радикального лечения этого заболевания является хирургическое вмешательство. В большинстве случаев используется комбинированный подход: после максимально возможного удаления опухоли пациенту назначается системная химиотерапия.

Химиотерапевтическое лечение

Системная химиотерапия эффективна на I и II стадиях заболевания, однако на более поздних этапах остановить прогрессирование болезни не удается. Основным ограничением химиотерапии является невозможность достичь высокой концентрации препарата непосредственно в опухоли. Для этого можно использовать введение лекарств в сосуды, которые питают печень.

В рамках первой линии химиотерапии применяется сочетание гемцитабина и цисплатина. Эта схема используется при неоперабельных формах рака, рецидивах или метастазах (например, множественном поражении лимфоузлов). Продолжительность курса первой линии лечения составляет от 4 до 6 циклов. В случае диссеминированного рака (IV стадия, M1) у пациентов с ослабленным состоянием применяется монохимиотерапия с использованием гемцитабина или капецитабина. Если общее состояние пациента неудовлетворительное, то назначается только симптоматическая терапия.

После радикального удаления опухоли назначается лечение капецитабином (8 курсов), за исключением случаев с опухолью Клацкина. Также разработаны методы локорегионарной химиотерапии с использованием имплантированных инфузионных систем — силиконового катетера, который вводится в печеночную артерию и соединяется с портом, установленным в жировой клетчатке над реберной дугой. Местную химиотерапию начинают через 2 недели после операции, вводя гемцитабин и цисплатин. Количество курсов местной химиотерапии варьируется от 4 до 12, и при таком подходе у 57% пациентов удается достичь стабилизации заболевания.

Молекулярно-направленное лечение

Опухоли желчевыводящих путей обладают молекулярно-генетическими изменениями, которые могут стать целевыми для ингибиторов тирозинкиназ. Активирующие мутации обнаруживаются у 10% пациентов. В таких ситуациях во второй линии терапии используются регорафениб ( Стиварга), ларотректиниб ( Витракви) и энтректиниб ( Розлитрек). Кроме того, в лечении могут быть задействованы моноклональные антитела в рамках иммунотерапии, такие как ниволумаб ( Опдиво) и пембролизумаб ( Китруда).

Местнораспространенный процесс, не подлежащий операции

В данной ситуации лечение носит исключительно паллиативный характер, и прогнозы остаются неблагоприятными, так как билиарная обструкция (закупорка желчных протоков, приводящая к желтухе) развивается стремительно. Паллиативная терапия направлена на облегчение симптомов и улучшение общего качества жизни пациентов. Для больных с осложнением в виде механической желтухи осуществляется дренирование желчи (проводятся дренирующие и стентирующие операции), что создает условия для последующей химиотерапии. Применяются стандартные химиотерапевтические препараты, включая молекулярно-ориентированную терапию, с целью перевести опухоль в состояние, позволяющее провести операцию. Лечение продолжается от 4 до 6 месяцев, после чего повторно оценивается возможность хирургического вмешательства. Однако системная химиотерапия редко приводит к значительному уменьшению размеров опухоли, что делает вероятность перевода ее в резектабельное состояние довольно низкой.

Лучевая терапия

После выполнения нерадикальной операции (R1/R2) или в случае наличия метастазов в лимфатических узлах рекомендуется проводить послеоперационную химиолучевую терапию. В данном случае используется конформная лучевая терапия в сочетании с 5-фторурацилом (включая препараты Капецитабин и Кселода). Облучению подвергается область, где была удалена опухоль, а также соседние участки. При операциях R1/R2 общая доза облучения составляет 50-60 Гр.

Если опухоль локализована внутри протока и находится на стадии IIIa-IVa, и операция невозможна, то применяется фотодинамическая терапия. В процессе этой процедуры внутривенно вводится фотосенсибилизирующее средство, после чего область опухоли облучается светом определенной длины, что активирует препарат. Данная методика способствует улучшению выживаемости пациентов с неоперабельной холангиокарциномой.

Лекарства

• Цитостатики: Гемцитабин, Цисплатин, Капецитабин, Оксалиплатин, Кселода.
• Ингибиторы тирозинкиназ: Стиварга, Витракви, Розлитрек.
• Моноклональные антитела: Опдиво, Китруда.

Процедуры и операции

При раке желчного пузыря лишь 10–30% опухолей поддаются хирургическому вмешательству. Если по результатам обследования возникает подозрение на наличие опухоли, стандартная холецистэктомия не применяется — необходимо провести расширенное удаление желчного пузыря. В рамках таких операций выполняются следующие процедуры:

• Удаление желчного пузыря с резекцией его ложа и лимфоузлов (включает удаление узлов, расположенных вокруг поджелудочной железы, гепатодуоденальной связки и вдоль печеночной артерии).
• Удаление пузыря с резекцией печени в области его ложа.

Эти операции считаются радикальными, так как опухоль удаляется с захватом неповрежденных тканей. Объем хирургического вмешательства, включающий холецистэктомию, резекцию IV и V сегментов печени и лимфаденэктомию, является адекватным только на ранних стадиях заболевания.

При выраженном местно распространенном процессе могут быть выполнены следующие операции:

• Удаление половины печени вместе с желчным пузырем.
• Удаление желчного пузыря и дистальная резекция желудка.
• Удаление желчного пузыря, части желудка, тонкой и толстой кишки.

К противопоказаниям для хирургического лечения относятся:

• Асцит.
• Множественные метастазы в печени.
• Канцероматоз брюшины.
• Поражение опухолью гепатодуоденальной связки.
• Окклюзия крупных сосудов.

Механическая желтуха является показанием для проведения билиарной декомпрессии, которая может быть осуществлена через чрескожную чреспеченочную холангиостомию или холедохоэнтероанастомоз. Из-за раннего метастазирования в лимфатические узлы и распространения опухоли на желчные протоки возможности наложения билиодигестивных анастомозов ограничены.

Единственным эффективным методом лечения опухоли Клацкина является хирургическое вмешательство с обеспечением R0 резекции, что способствует увеличению выживаемости пациентов. Объем операции значительный, так как требуется удаление желчных протоков, печеночной артерии, участка воротной вены и частично печени. Сразу после этого проводится реконструкция воротной вены и восстановление портального кровотока, а также артериальная реконструкция.

При внутрипеченочном холангиоцеллюлярном раке выполняется резекция печени различного объема. Среди операбельных случаев 75% пациентов нуждаются в гемигепатэктомии (удаление левой или правой доли печени) или расширенной гемигепатэктомии. Перед операцией часто выполняется эмболизация ветви воротной вены, что способствует увеличению объема оставшейся ткани печени.

Диета

Диетический Стол №1а

• Результативность: оздоровительный эффект уже через неделю
• Период: от 3 до 10 дней
• Цена продуктов: от 900 до 1100 рублей за неделю

Диета Стол №5а

• Результативность: терапевтический эффект наблюдается в течение 5-7 дней
• Продолжительность курса: от 2 до 6 недель
• Цена продуктов: 1300 – 1400 рублей в неделю

Диета 5-й стол

• Эффективность: лечебный эффект через 14 дней
• Сроки: от 3 месяцев и более
• Стоимость продуктов: 1200-1400 руб. в неделю

После хирургического вмешательства пациент не может питаться обычным способом, поэтому ему назначается парентеральное питание — это внутривенное введение необходимых питательных веществ, таких как белки и аминокислоты, или питание через зонд, который вводится в тонкий кишечник.

Голодная диета продолжается в течение двух-трех дней после операции. Затем постепенно начинают вводить жидкие и пюрированные блюда объемом 100–200 мл за один прием, при этом количество соли ограничивается до 1 г в день. В начале комбинируются парентеральное и энтеральное питание, при этом объем энтерального питания постепенно увеличивается, а парентерального — уменьшается.

В течение первых пяти дней разрешены следующие блюда:

• рисовый отвар со сливками;
• компот из сухофруктов и свежих фруктов;
• жидкий кисель из ягод (ягоды удаляются);
• отвар шиповника;
• чай с сахаром;
• свежевыжатые соки, разбавленные водой в два раза;
• фруктовое желе.

Постепенно пациента переводят на Стол №1 а, который обеспечивает максимальное щажение желудочно-кишечного тракта. Все блюда подаются в жидком или пюреобразном виде, а количество приемов пищи увеличивается до 7 раз в день с небольшими порциями. Разрешены слизистые супы с манной или овсяной крупой, в которые добавляют небольшое количество сливок, яично-молочную смесь и сливочное масло. Отварное мясо должно быть в виде пюре, суфле или фарша, пропущенного через мясорубку несколько раз. Разрешается говядина, курица, индейка, телятина или кролик.

Также допускаются рыбные блюда в виде пюре или суфле. В качестве гарниров можно использовать протертые рисовую, гречневую и овсяную каши. Из этих же круп готовят жидкие протертые каши с добавлением молока или сливок. Из молочных продуктов разрешены молоко и свежий протертый творог. Можно готовить паровой омлет или яйца всмятку.
Как должно строиться питание в дальнейшем? В норме желчь выбрасывается из пузыря в кишечник во время приема пищи. Желчь и поджелудочный сок помогают ощелачивать пищу и участвуют в расщеплении жиров, углеводов (амилаза поджелудочного сока) и белков (протеаза поджелудочного сока).

После удаления желчного пузыря резервуар с концентрированной желчью отсутствует, и неконцентрированная желчь вырабатывается печенью постоянно, поступая в кишечник. Без концентрированной желчи желудочно-кишечному тракту сложно переваривать большие объемы пищи. Поэтому порция не должна превышать 250 г, и ее следует принимать 5-6 раз в день. Переваривание жиров значительно затрудняется, поэтому необходимо исключить:

• жирное молоко;
• сметану;
• жирный творог и сыры;
• жирные сорта мяса и птицы (свинина, жирная баранина, утка, гусь);
• сало, колбасы;
• жирную рыбу;
• масляный крем в кондитерских изделиях;
• какао и шоколад в больших количествах.

Также следует избегать продуктов, вызывающих дискомфорт в области эпигастрия и вздутие: грибы, бобовые, черный грубый хлеб, отруби, специи, редис, лук, чеснок, белокочанная капуста, маринады и соления, крепкие мясные и рыбные бульоны.

Профилактика

• Выявление пациентов с факторами риска ( калькулезный холецистит, кальцификация стенок, полипоз желчного пузыря).
• Пациенты с желчнокаменной болезнью и полипами должны проходить обследование дважды в год: УЗИ желчного пузыря, инструментальные методы, КТ или МРТ, а также иммунохимические исследования для уточнения характера заболевания. Регулярное УЗИ рекомендуется при полипах размером 6–9 мм каждые полгода. Если размеры полипов увеличиваются до 15-20 мм, необходимо рассмотреть возможность хирургического вмешательства.
• Соблюдение правильного питания.
• Обеспечение достаточной физической активности.
• Поддержание нормального веса.

Последствия и осложнения

• Появление механической желтухи.
• Закупорка в области двенадцатиперстной кишки, вызванная сжатием метастазами или прорастанием опухолевых тканей.
• Кишечная непроходимость в толстом кишечнике из-за метастазов.

Прогноз

Рак желчного пузыря отличается высокой злокачественностью и сложностями в ранней диагностике, что приводит к неблагоприятному прогнозу. Прогнозирование при этом заболевании зависит от стадии, на которой оно было выявлено. Ключевым фактором, влияющим на прогноз, является распространенность опухоли, что может сделать операцию невозможной. При неоперабельной форме рака продолжительность жизни составляет не более 6–7 месяцев, в то время как после стандартной холецистэктомии на стадиях T1 и T2 выживаемость достигает 9 месяцев. Другие важные прогностические факторы включают край резекции (R0, R1, R2) и наличие метастазов в лимфоузлах. Радикальное вмешательство (R0) является основой для повышения выживаемости. Однако сложность выполнения резекции R0 связана с агрессивностью опухоли, её склонностью к инвазивному росту и раннему метастазированию. Даже при радикальных операциях существует риск раннего появления метастазов.

Комбинированное лечение представляет собой более эффективный подход, который способствует увеличению выживаемости. Проведение химиотерапии после операции положительно сказывается на продолжительности жизни, особенно при паллиативных вмешательствах. Локорегионарная химиотерапия ( гемцитабин + оксалиплатин) после операции демонстрирует лучшие результаты по сравнению с системной химиотерапией.

В случае опухоли Клацкина резекция печени, желчных протоков вне печени и ворот печени в одном блоке является необходимой хирургической процедурой, однако это значительно увеличивает риск послеоперационных осложнений и летальных исходов. Прогноз при опухоли Клацкина остается неблагоприятным: 5-летняя выживаемость после операции составляет всего 10—40%. Факторы, снижающие продолжительность жизни, включают тяжелое состояние пациента, глубину прорастания опухоли более 5 мм и распространение опухоли по нервным волокнам. Кроме того, прогноз при опухоли Клацкина зависит от выявленных у пациента биомолекулярных и генетических факторов, таких как TGFβ1 (отвечающий за метастазирование и ангиогенез), Е-кадгерин (показатель инвазии и метастазирования), Кi-67 (показатель пролиферации опухолевых клеток и инфильтрации) и ЕZH2 (показатель агрессивности опухоли и неблагоприятного прогноза).

Список источников

• Тертичная А.Н., Степанова Ю.А. Ультразвуковая диагностика рака желчного пузыря: актуальные возможности и ограничения. Медицинская визуализация, 2015, №5, с. 32-44.
• Клинические рекомендации по раку желчевыводящей системы. Общероссийский национальный союз “Ассоциация онкологов России”, 2020, 50 с.
• Клинические рекомендации по раку желчевыводящей системы. Ассоциация онкологов России, 2018, 37 с.
• Лелянов А.Д., Касумьян С.А., Козлов Д.В., Челомбитько М.А., Тимошевский А.А. Диагностика и хирургическое лечение рака желчного пузыря. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2011, №9, с. 67-71.
• Бредер В.В., Базин И.С., Косырев В.Ю., Ледин Е.В. Практические рекомендации по медикаментозному лечению билиарного рака. Злокачественные опухоли, 2021, с. 452.

Психологическая поддержка пациентов

Психологическая поддержка пациентов с раком желчного пузыря играет ключевую роль в их общем благополучии и качестве жизни. Диагноз рака может вызвать широкий спектр эмоций, включая страх, тревогу, депрессию и чувство безысходности. Поэтому важно, чтобы пациенты получали не только медицинскую, но и психологическую помощь.

Одним из основных аспектов психологической поддержки является создание безопасной и доверительной атмосферы, где пациенты могут открыто обсуждать свои чувства и переживания. Психологи и психотерапевты, работающие с онкологическими пациентами, могут использовать различные методы, такие как когнитивно-поведенческая терапия, арт-терапия и групповые занятия, чтобы помочь пациентам справиться с эмоциональными трудностями.

Группы поддержки также играют важную роль в процессе восстановления. Общение с другими людьми, которые сталкиваются с аналогичными проблемами, может значительно снизить чувство одиночества и изоляции. Участие в таких группах позволяет пациентам делиться опытом, находить поддержку и получать советы от тех, кто уже прошел через подобные испытания.

Кроме того, важно учитывать, что психологическая поддержка должна быть индивидуализированной. Каждый пациент уникален, и его реакция на диагноз и лечение может отличаться. Поэтому важно, чтобы психологи адаптировали свои подходы в зависимости от потребностей и предпочтений каждого пациента.

Семейная поддержка также имеет огромное значение. Члены семьи могут испытывать стресс и тревогу из-за состояния близкого человека, и им также может потребоваться психологическая помощь. Обучение семьи тому, как поддерживать пациента, может улучшить общее эмоциональное состояние как пациента, так и его близких.

Наконец, важно помнить, что психологическая поддержка не должна прекращаться после завершения лечения. Многие пациенты продолжают испытывать страх рецидива и другие эмоциональные проблемы даже после успешного завершения терапии. Поэтому долгосрочная поддержка и мониторинг состояния психического здоровья являются важными компонентами комплексного подхода к лечению рака желчного пузыря.

Вопрос-ответ

Какие симптомы при раке желчного пузыря?

Симптоматика рака желчного пузыря клинически проявляется довольно медленно. Основные симптомы: желтуха, тупая постоянная боль в верхнеправом отделе живота, повышение температуры тела, диспепсия, понижение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, пальпируемое плотное бугристое образование в правом подреберье, похудание.

Сколько можно прожить с раком желчного пузыря?

Прогноз при раке желчного пузыря. Средняя 5-летняя выживаемость прооперированных на 1 стадии пациентов достигает 50%, на 2 — 28%. Рак желчного пузыря в поздней стадии, как правило, неоперабелен.

Можно ли по УЗИ определить рак желчного пузыря?

Диагностика рака желчного пузыря часто происходит случайно, в ходе медицинских обследований, проводимых по другим причинам. Современные методы диспансеризации включают ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Оно позволяет иногда выявить опухоли, даже если они не проявляют клиническими симптомами.

Можно ли удалять желчный пузырь при онкологии?

Удаление желчного пузыря при злокачественном процессе — это единственный способ достичь излечения, если операция проведена на ранних стадиях. При успешной резекции без остаточных опухолевых клеток (R0) значительно повышается выживаемость.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования, особенно если у вас есть факторы риска, такие как семейная история заболеваний или наличие желчнокаменной болезни. Раннее выявление может значительно повысить шансы на успешное лечение.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на свое питание. Употребление большого количества фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов может помочь снизить риск развития рака желчного пузыря. Избегайте избыточного потребления насыщенных жиров и переработанных продуктов.

СОВЕТ №3

Поддерживайте здоровый вес и уровень физической активности. Избыточный вес и малоподвижный образ жизни могут увеличить риск развития различных заболеваний, включая рак. Регулярные физические упражнения помогут вам оставаться в форме и улучшить общее состояние здоровья.

СОВЕТ №4

Обсуждайте любые изменения в своем здоровье с врачом. Симптомы, такие как боль в правом верхнем квадранте живота, желтуха или изменения в стуле, могут быть признаками проблем с желчным пузырем. Не игнорируйте их и обращайтесь за медицинской помощью при необходимости.