Медиастинит и тимома: причины, симптомы и лечение

Медиастинит и тимома — важные аспекты патологии средостения.

Медиастинит — воспалительный процесс, который может быть асептическим или гнойным, что усложняет его диагностику и лечение. Тимома — опухоль тимуса, проявляющаяся различными симптомами и осложнениями.

В статье рассмотрим основные симптомы медиастинита и тимомы, методы диагностики и лечения, а также прогноз для пациентов. Эта информация будет полезна медицинским специалистам и пациентам, стремящимся лучше понять свое состояние и возможные пути лечения.

Общие сведения

Среди множества заболеваний средостения различного происхождения мы сосредоточим внимание на медиастините и тимоме. Прежде всего, давайте разберемся, что такое средостенье. Это анатомическая область, находящаяся в грудной полости, которая ограничена спереди грудиной, по бокам — плевральными полостями, а сзади — позвоночником. Внутри этого пространства располагается комплекс различных органов, окружённых жировой клетчаткой. Обычно средостенье делят на несколько отделов.

• Передний отдел средостения находится спереди между грудиной и плечеголовными сосудами/перикардом сзади. В этом отделе находятся медиастинальные лимфатические узлы, тимус, грудные артерии и вены, перикардиальные связки, а иногда и щитовидная железа.
• Средний отдел ограничен спереди передней стенкой перикарда, сзади — задней стенкой перикарда, а по бокам — медиастинальной плеврой. Здесь располагаются сердце, дуга аорты, полые вены, трахея и главные бронхи, диафрагмальные нервы и регионарные лимфоузлы.
• Задний отдел ограничен спереди задней поверхностью перикарда и трахеи, сзади — позвоночным столбом, а сбоку — медиастинальной плеврой. В этом отделе находятся нисходящая аорта, пищевод, вены, лимфатические узлы, грудной лимфатический проток, диафрагмальные и блуждающие нервы.

Как уже упоминалось, в средостении (в различных его отделах) могут развиваться заболевания, связанные с различными структурами и тканями:

• Асептические и гнойные воспалительные процессы в клетчатке средостения ( медиастинит).
• Лимфоидные новообразования ( лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз).
• Неврогенные новообразования (как злокачественные, так и доброкачественные, включая невриномы, ганглионевромы, неврофибромы и другие).
• Дисэмбриогенетические новообразования ( внутригрудной зоб, тератомы, хорионэпителиомы, семиномы).
• Мезенхимальные новообразования ( лейомиомы, липомы, лейомиосаркомы, лимфангиомы, фибромы, липосаркомы, гемангиомы, ангиосаркомы, фибросаркомы).
• Опухоли вилочковой железы ( тимомы как доброкачественные, так и злокачественные).

При этом частота их возникновения значительно варьируется. В верхнем средостении чаще всего встречаются загрудинный зоб, тимомы, лимфомы; в переднем средостении — лимфомы, мезенхимальные опухоли, тератомы, тимомы; в среднем отделе — лимфомы, бронхогенные и перикардиальные кисты; в заднем средостении — неврогенные опухоли.

Врачи отмечают, что медиастинит и тимома представляют собой серьезные медицинские состояния, требующие внимательного подхода к диагностике и лечению. Медиастинит, воспаление средостения, может возникнуть в результате инфекций, травм или после хирургических вмешательств. Специалисты подчеркивают важность раннего выявления этого состояния, так как запущенные случаи могут привести к тяжелым осложнениям. Тимома, опухоль тимуса, также вызывает значительное беспокойство. Врачи указывают на необходимость регулярного мониторинга пациентов с тимомой, так как она может быть связана с аутоиммунными заболеваниями. Комплексный подход к лечению, включая хирургическое вмешательство и иммунотерапию, может существенно повысить шансы на успешное выздоровление. Важно, чтобы пациенты были информированы о возможных рисках и симптомах, что позволит своевременно обратиться за медицинской помощью.

https://youtube.com/watch?v=EqbKOOtie8E

Медиастинит

Лечение медиастинита в основном хирургическое, однако в случаях острого серозного или хронического медиастинита возможно применение консервативной терапии. При гнойном медиастините необходимы оперативные вмешательства, дренирование средостения с регулярной промывкой, а также устранение причины заболевания, что может включать ушивание трахеи, фистулы пищевода, вскрытие флегмоны, гастростомию или эзофагостомию. Ключевым аспектом лечения является ранняя и интенсивная антибиотикотерапия. Для этого назначаются цефалоспорины третьего и четвертого поколения ( Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефепим, Цефазолин); карбапенемы ( Меронем); фторхинолоны ( Ципрофлоксацин); а также Гентамицин, Левофлоксацин, Клиндамицин, производные нитромидазола ( Метронидазол) и другие.

В первые 1-2 дня может быть назначена эмпирическая антибактериальная терапия, а затем — препараты, соответствующие чувствительности выявленной патогенной микрофлоры к антибиотикам.

Для снижения интоксикации применяется активная инфузионная терапия, а также препараты, корректирующие водно-электролитный и белковый баланс ( натрия гидрокарбонат, Трисамин, раствор Рингера, Тивортин, Сорбилакт, Мафусол, Натрия хлорид и другие). Также показаны средства, повышающие неспецифическую реактивность организма. В послеоперационный период проводится иммунозаместительная терапия с использованием поливалентного иммуноглобулина, нативной плазмы, перфузата ксеноселезенки, лейкоцитарной массы. Применяются различные методы экстракорпоральной детоксикации, такие как лимфосорбция, плазмаферез, плазмосорбция и другие. Снижение интоксикации достигается благодаря своевременному хирургическому вмешательству и комплексному лечению. В послеоперационный период, на этапе реабилитации в амбулаторных условиях, рекомендуется применение препаратов, способствующих регенерации, таких как Актовегин, Солкосерил, а также витаминов С и группы В.

После операции осуществляется дренирование и санация полости средостения. Для санации применяются активная аспирация, промывание средостения антисептиками ( Хлоргексидин, Фурацилин, водный раствор марганцовокислого калия**), а также введение протеолитических ферментов и антибиотиков. Объем раствора для промывания может варьироваться от 5 до 7 литров в сутки в зависимости от распространенности и выраженности гнойного процесса. По мере достижения санации, перехода гнойного экссудата в серозный и получения отрицательных бактериологических результатов, активное промывание прекращается, а дренажи постепенно подтягиваются и затем удаляются.

При специфических хронических медиастинитах проводится активная терапия туберкулеза, сифилиса, микозов.

Тимома

Лечение тимомы осуществляется хирургическим путем, что делает ее наличие абсолютным показанием для операции. Однако существуют относительные противопоказания, такие как острые формы миастении (включая выраженные бульбарные расстройства, холинэргический и миастенический криз), серьезные сопутствующие заболевания и воспалительные процессы в области предполагаемого вмешательства. В настоящее время предпочтение отдается малоинвазивным торакоскопическим методам при операциях на вилочковой железе. В случаях, когда опухоли небольшие и инкапсулированные, операция заключается в полном удалении вилочковой железы вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Ключевым моментом является максимально полное выделение и пересечение «ножки» вилочковой железы, что помогает снизить риск рецидивов.

Тимома средостения злокачественного характера также подлежит резекции, которая может быть выполнена как торакоскопическим, так и открытым методом, с последующим назначением химиотерапии — неоадъювантной терапии с использованием препаратов Цисплатин, Доксорубицин, Циклофосфамид (по схеме CAP) и лучевой терапии с дозировкой 50-70 гр. В случае инвазии в соседние органы при отсутствии метастазов выбор стоит между хирургическим удалением опухоли и предварительной химио- или лучевой терапией. Если имеются метастазы (локальные или отдаленные), каждый из них рассматривается как отдельная опухоль, и лечение подбирается индивидуально. Основными методами являются системная химиотерапия с применением препаратов, содержащих цисплатин, таргетная терапия ( Сунитиниб в пероральной форме) и облучение на современных линейных ускорителях. При прорастании опухоли в плевру, перикард, диафрагмальный нерв, легкое или верхнюю полую вену производится резекция опухоли и этих органов одновременно в одном блоке.

При наличии миастенического синдрома рекомендуется применение антихолинэстеразных препаратов ( Прозерин, Калимин) или глюкокортикостероидных гормонов.

Медиастинит и тимома — это заболевания, о которых часто говорят в медицинских кругах, но они остаются малоизвестными для широкой аудитории. Медиастинит, воспаление средостения, может возникнуть в результате инфекции, травмы или после операций. Люди, столкнувшиеся с этой проблемой, отмечают, что симптомы, такие как боль в груди и затрудненное дыхание, могут значительно ухудшить качество жизни. Тимома, опухоль тимуса, также вызывает много вопросов. Некоторые пациенты делятся своими переживаниями о диагностике и лечении, подчеркивая важность раннего выявления. Обсуждая эти заболевания, многие акцентируют внимание на необходимости комплексного подхода к лечению и поддержке со стороны врачей и близких. Важно, чтобы пациенты не оставались одни со своими страхами и сомнениями, а могли получать информацию и поддержку.

https://youtube.com/watch?v=9Rafgkv8NOk

Патогенез

Классификация

https://youtube.com/watch?v=jjf2MyoFM_Y

Медиастинит

По этиологическому принципу медиастиниты делятся на первичные (травматические) и вторичные, которые возникают из-за метастатического или контактного проникновения инфекции из различных очагов.

В зависимости от клинического течения выделяют острые, хронические (асептические или микробные с различной этиологией) и молниеносные медиастиниты.

С точки зрения тенденции к распространению различают абсцессы и флегмоны средостения, которые могут вовлекать клетчатку или оставаться без ее вовлечения, а также могут прогрессировать или иметь склонность к ограничению.

По характеру воспалительного процесса медиастиниты классифицируются на серозные, гнойные и гнилостные.

Учитывая тенденцию к распространению, выделяются лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, а также абсцессы и флегмоны, которые могут быть как ограниченными, так и прогрессирующими.

По топографическому расположению медиастиниты делятся на передневерхние, передненижние, разлитые передние, задневерхние, задненижние, заднесредние, разлитые задние и тотальные.

Также медиастиниты классифицируются по наличию осложнений на неосложненные и осложненные.

Тимома

В зависимости от признаков озлокачествления выделяют следующие виды тимом:

• Доброкачественная тимома, которая составляет 60-70% всех опухолей тимуса. Это обычно одиночный инкапсулированный узел, не превышающий 5 см в диаметре. Внутри этой категории выделяют три гистологических типа: медуллярный (тип А), кортикальный (тип В1) и смешанный (тип АВ).
• Злокачественная тимома первого типа, где присутствуют признаки атипии, но течение заболевания остается относительно доброкачественным.
• Злокачественная тимома второго типа, которая характеризуется выраженным инвазивным ростом.

По степени инвазивности опухоли можно выделить несколько стадий:

• Первая стадия — инкапсулированная тимома, не прорастающая в клетчатку средостения.
• Вторая стадия — наличие прорастания тимомы в медиастинальную клетчатку.
• Третья стадия — характеризуется инвазией в перикард, плевру, легкие и прилегающие крупные сосуды.
• Четвертая стадия — наличие гематогенных, лимфогенных или имплантационных метастазов.

Причины

Симптомы

Симптоматика медиастинита может значительно варьироваться, начиная от подострого течения и заканчивая критическим состоянием, угрожающим жизни пациента.

Острый медиастинит. Обычно возникает внезапно и проявляется болями за грудиной, высокой температурой (39-40 °C), ознобами, одышкой и обильным потоотделением. Если имеется гнойный процесс в другой области, то присоединение медиастинита может привести к усилению гнойной интоксикации и резкому ухудшению состояния пациента. В начальной стадии медиастинита наблюдается двигательное возбуждение и беспокойство, которые затем сменяются адинамией и апатией, реже — спутанностью сознания.

Основным местным признаком медиастинита является сильная боль в грудной клетке, которая усиливается при запрокидывании головы назад или во время глотания. При переднем медиастините боль локализуется за грудиной, в то время как при заднем медиастините она ощущается в надчревной области или межлопаточном пространстве. Обычно пациенты принимают вынужденное полусидящее положение с наклоненной головой, чтобы уменьшить болевые ощущения и облегчить дыхание. Также характерно развитие отека шеи и лица, верхней части туловища, расширение поверхностных вен, подкожная эмфизема и цианоз кожи. При тяжелом течении могут возникать расстройства сердечной деятельности: снижение артериального давления, аритмия и выраженная тахикардия. При сильном сдавлении сосудов, нервов, пищевода или трахеи отечной клетчаткой могут развиваться дисфонии, дисфагии, упорный лающий кашель и удушье.

Хронический медиастинит. Чаще всего возникает на фоне наличия в средостении инкапсулированного гнойника, вокруг которого формируется рубцовый реактивный процесс. Для него характерны длительный субфебрилитет с колебаниями температуры, общая слабость, потливость и умеренные боли в грудной клетке. При наличии компрессионного синдрома могут проявляться сухой кашель, нарушения голоса, одышка и дисфагия.

Анализы и диагностика

Лечение

Лекарства

Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефепим, Цефазолин, Меронем, Гентамицин, Левофлоксацин, Фурацилин, Актовегин, Солкосерил.

Процедуры и операции

При медиастините, сопровождающемся выраженными изменениями в плевральной полости или средостении (наличием спаек и тяжей), рекомендуется проводить физиотерапевтические процедуры, такие как электрофорез, магнитотерапия, УВЧ-терапия и использование аппарата Биоптрон. На этапе амбулаторного восстановления важно включить дыхательную гимнастику.

В ситуациях, связанных с травматическим, острым или гнойным медиастинитом, выполняются шейная медиастинотомия или передняя внебрюшинная медиастинотомия, а также дренирование средостения или плевральной полости через шейный или чрезплевральный доступ с тщательной санацией средостения. Если возникают гнойники в средостении, проводится трансторакальная пункция для промывания полости абсцесса или вскрытие абсцесса с последующим открытым ведением.

У детей

Гиперплазия вилочковой железы у детей проявляется так называемым «тимико-лимфатическим статусом», который может проявляться в виде повторяющейся рвоты без видимых причин, изменениями в дыхании, снижением артериального давления и острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Кроме того, повышенная активность вилочковой железы в детском возрасте может способствовать возникновению аутоиммунных заболеваний и нарушений в работе эндокринных желез. Например, повреждение клеток поджелудочной железы чаще наблюдается при гиперфункции тимуса, что может привести к развитию сахарного диабета. Гиперплазия вилочковой железы также может указывать на недостаточную секрецию глюкокортикоидов надпочечниками.

Диета

При медиастините специальное диетическое питание рекомендуется только после хирургического вмешательства: чаще всего пациентам назначают зондовое питание. В случае тимомы средостения изменения в обычном рационе не требуются. Тем не менее, диетическое питание становится актуальным во время химиотерапии или радиотерапии. В таких ситуациях могут быть рекомендованы Диета при лучевой терапии и Диета (питание) после химиотерапии.

Профилактика

Профилактика медиастинита включает в себя следующие меры:

• Раннее выявление и адекватное лечение заболеваний или инфекционных очагов в организме, которые могут привести к медиастиниту.
• Избежание травматических повреждений органов средостения.
• Проведение активной антибиотикопрофилактики перед хирургическими вмешательствами, а также тщательная антисептическая обработка кожи во время операции. Контроль уровня гипергликемии у пациентов с сахарным диабетом.
• Профилактические мероприятия при тимоме средостения не предусмотрены.

Последствия и осложнения

Среди наиболее распространенных осложнений медиастинита можно выделить пневмонию, перикардит, эмпиему плевры, сепсис, а также фиброз средостения (в долгосрочной перспективе).

Что касается основных осложнений тимомы, то к ним относятся рецидивы в соседние и удаленные органы и ткани. Рецидивы инкапсулированных опухолей наблюдаются в среднем у 2% пациентов; при инвазивных формах рецидивы фиксируются у 20-40% больных. Отдаленные метастазы могут возникать в костях, мочевом пузыре, печени, надключичных и забрюшинных лимфоузлах, а также в головном мозге — в 3-4% случаев.

Прогноз

Прогноз при медиастините зависит от того, насколько быстро была проведена диагностика и насколько адекватно была организована терапия, а также от выявления возможной причины заболевания и наличия сопутствующих недугов. У пациентов с глубоким медиастинитом прогноз как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе остается неблагоприятным. Уровень летальности варьируется от 10 до 47%. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся: пневмония, перикардит, эмпиема плевры, сепсис. В случае молниеносной формы острого медиастинита летальный исход может наступить в течение первых двух суток.

Прогноз при тимоме зависит от множества факторов. В общем, прогноз для доброкачественной формы тимомы является благоприятным: после ее удаления симптомы миастении либо исчезают, либо значительно уменьшаются. Злокачественная тимома средостения имеет менее оптимистичный прогноз, который в значительной степени определяется стадией заболевания: прооперированные тимомы на ранних стадиях демонстрируют 90% пятилетнюю выживаемость, в то время как на третьей стадии этот показатель снижается до 60-70%. Неоперабельные формы имеют крайне неблагоприятный прогноз, с уровнем летальности 90% в течение ближайших пяти лет.

Список источников

• Борисова Т.Н., Бредер В.В., Горбунова В.А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и терапии пациентов с опухолями средостения и вилочковой железы. – Москва: 2014.
• Мачаладзе З.О., Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. и др. Опухоли вилочковой железы // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2008. – Вып. 1. – С. 47-57.
• Абакумов М.М. Гнойный медиастинит / М.М. Абакумов // Хирургия. — 2004. – Вып. 5. – С. 82-85.
• Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Аникеева О.Ю. и др. Диагностика и лечение опухолей средостений // Сибирский научный медицинский журнал. – 2014. – Т. 34. – Вып. 4. – С. 109-114.
• Хирургическое вмешательство при остром медиастините / Доброквашин С.В., Сысоев П.Н., Демьянов С.Л. // Практическая медицина. – 2014. – Вып. 5. – С. 47-48.

Связь медиастинита и тимомы

Медиастинит и тимома представляют собой два различных, но взаимосвязанных состояния, которые могут возникать в области медиастинума — пространства между легкими, где расположены важные структуры, такие как сердце, трахея, пищевод и лимфатические узлы. Понимание связи между этими двумя состояниями имеет важное значение для диагностики и лечения заболеваний грудной клетки.

Медиастинит — это воспаление медиастинальной ткани, которое может быть вызвано инфекцией, травмой, хирургическим вмешательством или опухолевыми процессами. В зависимости от причины медиастинит может быть острым или хроническим. Симптомы медиастинита могут включать боль в груди, затрудненное дыхание, лихорадку и общее недомогание. Важно отметить, что медиастинит может развиваться как осложнение различных заболеваний, включая тимому.

Тимома — это опухоль, возникающая из эпителиальных клеток тимуса, органа, расположенного в верхней части медиастинума. Тимома может быть ассоциирована с различными аутоиммунными заболеваниями, такими как миастения гравис, и может проявляться как доброкачественная или злокачественная опухоль. В зависимости от стадии и типа тимомы, она может вызывать компрессию соседних структур, что может привести к развитию медиастинита.

Связь между медиастинитом и тимомой может быть объяснена несколькими механизмами. Во-первых, опухоль тимомы может нарушать нормальный дренаж лимфатической системы, что приводит к накоплению жидкости и развитию воспалительного процесса. Во-вторых, при хирургическом удалении тимомы существует риск инфицирования, что также может привести к медиастиниту. Кроме того, у пациентов с тимомой может наблюдаться ослабление иммунной системы, что делает их более уязвимыми к инфекциям, способствующим развитию медиастинита.

Диагностика медиастинита, связанного с тимомой, требует комплексного подхода, включая клинические исследования, визуализационные методы (такие как КТ или МРТ) и, при необходимости, биопсию. Лечение может варьироваться в зависимости от причины медиастинита и включает антибиотикотерапию, дренирование абсцессов и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство для удаления опухоли или воспалительной ткани.

Таким образом, понимание связи между медиастинитом и тимомой является важным аспектом в клинической практике, позволяющим врачам более эффективно диагностировать и лечить пациентов с заболеваниями медиастинума. Ранняя диагностика и адекватное лечение могут значительно улучшить прогноз для пациентов, страдающих от этих состояний.

Вопрос-ответ

Как лечить медиастинальную тимому?

Ведение и лечение тимомы, карциномы тимуса, нейрогенные опухоли и другие новообразования, вызывающие симптомы, часто требуют хирургического вмешательства. Ваш лечащий врач может порекомендовать операцию, которая включает разрез (надрез) через грудину, называемый стернотомией.

Что такое медиастинит?

Медиастинит — серозное или гнойное воспаление клетчатки средостения. Возникает при воспалительных заболеваниях или перфорациях органов средостения, лимфадените с абсцедированием, эмпиеме плевры, абсцессе легкого с перфорацией в средостение.

В чём разница между тимомой и опухолью средостения?

Новообразования в заднем средостении обычно представляют собой доброкачественные опухоли или кисты, возникающие либо из нервов, расположенных в этой области (нейрогенные опухоли), либо из пищевода (кисты-дупликации передней кишки). Тимомы — это злокачественные опухоли, возникающие в тимусе, как правило, в переднем средостении.

Какие опухоли наиболее часто встречаются в заднем средостении?

В заднем средостении чаще локализуются нейрогенные опухоли (невриномы, шванномы и др.), бронхогенные кисты.

Советы

СОВЕТ №1

Обязательно проконсультируйтесь с врачом при первых симптомах, таких как боль в груди, одышка или кашель. Ранняя диагностика медиастинита и тимомы может значительно повысить шансы на успешное лечение.

СОВЕТ №2

Следите за своим состоянием и обращайте внимание на любые изменения в здоровье. Ведение дневника симптомов может помочь вам и вашему врачу лучше понять течение болезни и выбрать оптимальную стратегию лечения.

СОВЕТ №3

Изучите доступные варианты лечения, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию и радиотерапию. Обсудите с врачом, какие методы могут быть наиболее эффективными в вашем случае.

СОВЕТ №4

Не забывайте о поддержке близких и друзей. Эмоциональная поддержка играет важную роль в процессе лечения и восстановления, поэтому не стесняйтесь делиться своими переживаниями и получать помощь от окружающих.