Травматический шок: причины и последствия

Травматический шок — серьезное состояние, возникающее при тяжелых травмах и сопровождающееся нарушением функций органов. Он может привести к опасным последствиям без своевременной помощи. В статье рассмотрим симптомы травматического шока, методы первой помощи, а также его связь с посттравматическим синдромом и ожоговым шоком. Эти знания полезны как в экстренных ситуациях, так и для дальнейшего восстановления пострадавших, что делает информацию ценной для медицинских работников и широкой аудитории.

Общие сведения

С учетом быстрого темпа жизни, взаимодействия с техникой, вождения автомобилей, постоянных перемещений и активных путешествий, возрастает вероятность получения травм, включая серьезные. При наличии тяжелых повреждений и политравмы у пострадавших развивается травматическая болезнь — это комплекс изменений и реакций, которые происходят в организме с момента травмы и до ее завершения.

Травматическая болезнь проходит через несколько этапов. Первым из них является травматический шок (код по МКБ-10 T79.4). Это серьезное, критическое состояние, которое характеризуется значительными нарушениями жизненно важных функций, особенно кровообращения — возникает резкое снижение кровотока в тканях. Также нарушаются легочный и тканевой газообмен, метаболизм в тканях, усиливается эндотоксикоз (отравление организма продуктами распада тканей).

Нарушения гемодинамики возникают из-за развившейся на фоне кровопотери гиповолемии (уменьшение объема циркулирующей крови). У пациентов с тяжелой формой шока объем плазмы крови уменьшается также за счет ее перехода в ткани (интерстициальные отеки). В результате этого кровь становится более густой, снижается артериальное давление, и в таких условиях функция сердца как насоса уменьшается почти вдвое (синдром малого выброса). Таким образом, при шоке на первый план выходит синдром гипоциркуляции с нарушением перфузии тканей в ответ на механическое повреждение. Одной из разновидностей травматического шока является ожоговый шок, который имеет много общего с ним в патогенезе и подходах к лечению.

После острого шока наступает период полиорганной недостаточности, который длится от 3 до 7 суток. Затем следует этап инфекционных осложнений (до 1 месяца) и период замедленной реконвалесценции. Таким образом, нарушения жизненно важных функций организма, вызванные травмой, имеют продолжительный характер. Если в условиях шока все действия направлены на спасение жизни (устранение причин шока, коррекция кровообращения и дыхания), то дальнейшее течение травматической болезни требует длительного лечения до полного выздоровления.

Процессы, происходящие на поздних стадиях, связаны с первичными часами болезни. Актуальность данной проблемы заключается в том, что шоковое состояние представляет собой не только угрозу для жизни при неправильной и несвоевременной помощи, но также может иметь негативные последствия для физического и психического здоровья человека.

Врачи отмечают, что травматический шок является серьезным состоянием, требующим немедленного вмешательства. Он возникает в результате тяжелых травм, которые приводят к значительной потере крови и нарушению кровообращения. Специалисты подчеркивают, что своевременная диагностика и адекватная реанимация могут спасти жизнь пациента. Важно не только восстановить объем крови, но и контролировать уровень кислорода в тканях. Врачи также акцентируют внимание на необходимости комплексного подхода к лечению, включая хирургическое вмешательство, если это необходимо. Профилактика травматического шока включает в себя обучение населения основам первой помощи и безопасному поведению в потенциально опасных ситуациях.

https://youtube.com/watch?v=a3Kfvf9jJBU

Патогенез

Патогенез травматического шока можно описать следующим образом: недостаток циркулирующей крови и плазмы, вызванный потерей крови и выходом жидкой части крови в ткани, приводит к снижению венозного возврата и уменьшению ударного объема сердца. Это, в свою очередь, вызывает изменения в жизненно важных органах и нарушает их функции.

Основным механизмом, запускающим любой шок, является несоответствие объема циркулирующей крови объему сосудистого русла. В результате этого происходит снижение артериального давления, на что реагируют барорецепторы сосудистой стенки. Импульсы от этих рецепторов поступают в головной мозг, что активирует симпатоадреналовую систему: из синапсов выделяются адреналин и норадреналин, которые накапливаются в них. Катехоламины, воздействуя на сердце и сосуды, вызывают учащение и усиление сердечных сокращений, а также спазм сосудов (кожи, почек, желудочно-кишечного тракта). Это приводит к централизации кровообращения. При этом катехоламины не оказывают влияния на сосуды головного мозга. Данный механизм позволяет поддерживать давление на приемлемом уровне до тех пор, пока запасы катехоламинов не исчерпаются. Эти процессы соответствуют эректильной фазе шока.

Когда запасы катехоламинов истощаются, наступает вторая фаза шока (торпидная). Все спазмированные сосуды теряют тонус (расширяются), и минутный объем сердца снижается. В поврежденных тканях к этому моменту накапливаются неокисленные продукты, которые попадают в кровеносное русло, усугубляя ситуацию. В результате различных воздействий и патологических реакций быстро развивается полиорганная недостаточность.

Классификация

По этиологии травматический шок можно классифицировать на несколько типов:

• В результате механических повреждений (переломы, серьезные ранения, сдавление тканей).
• Вследствие ожогов.
• Из-за воздействия низких температур.
• В результате электрического удара.

По времени появления:

• Первичный — возникает сразу после травмы (в течение 1-2 часов) и является следствием самой травмы.
• Вторичный — проявляется через 5-24 часа из-за дополнительной травматизации.

Если говорить о клинических стадиях травматического шока, выделяют две фазы:

• Эректильная фаза. При травме импульсы, поступающие в центральную нервную систему, вызывают кратковременное возбуждение.
• Торпидная фаза. Кратковременное возбуждение сменяется торможением, и развивается истинный шок с угнетением всех функций. Преобладают нарушения гемодинамики — снижение артериального и венозного давления, уменьшение сердечного выброса, нарушение газообмена в тканях и обменных процессов. В результате циркуляторной и дыхательной гипоксии страдают все органы.

Истинный шок можно классифицировать по степени тяжести проявлений. Выделяют следующие степени травматического шока:

• Первая степень (компенсированный шок). Пострадавший слегка заторможен, кожа бледная, возможно похолодание конечностей, дыхание и сердечная деятельность учащены. Тахикардия до 100 ударов в минуту. Систолическое давление 100-90 мм рт. ст.
• Вторая степень (субкомпенсированный шок). Пострадавший заторможен, не двигается. Наблюдается бледность и похолодание кожи, а также мраморный рисунок. Частота сердечных сокращений увеличивается до 110-120, давление снижается до 80-75 мм рт. ст. Также отмечается снижение диуреза. Первые две степени имеют благоприятный прогноз, так как защитные реакции и оказание помощи предотвращают развитие гипоксии клеток и углубление шока.
• Третья степень (декомпенсация). При длительном спазме мелких сосудов и задержке оказания помощи возникает гипоксия и повреждение клеток. Больной заторможен, не реагирует на внешние раздражители, кожа имеет землистый оттенок. Частота сердечных сокращений возрастает (130-140 ударов), давление прогрессивно снижается (60 мм рт. ст. и ниже), а диастолическое давление часто не определяется. У больного развивается анурия. Это состояние характерно для затянувшегося (на часы) травматического шока. Тем не менее, правильно проведенные реанимационные мероприятия часто оказываются эффективными, и пациента удается вывести из состояния шока. Однако после выхода из этого состояния у 70% пациентов развиваются серьезные осложнения, лечение которых более сложное, чем восстановление из шока.
• Четвертая степень (терминальная, необратимая). Изменения в организме достигают такой степени, что все проводимые мероприятия оказываются безуспешными. Продолжаются разрушительные процессы, наблюдается глубокая декомпенсация гомеостаза, и пострадавший умирает.

Ожоговый шок — это разновидность травматического шока, который развивается при глубоких ожогах, охватывающих более 15% поверхности тела. Он является первой стадией ожоговой болезни. Тяжесть ожогового шока зависит от общей площади и глубины ожога. Патогенез ожогового шока связан с болевым воздействием из зоны ожога, которое вызывает перевозбуждение центральной нервной системы, а затем возникают расстройства гемодинамики и микроциркуляции. Генерализованный спазм артерий на периферии в первые 1-2 часа поддерживает давление и функции жизненно важных органов, но затем объем циркулирующей крови снижается из-за потери плазмы, что нарастает в течение двух суток. У пострадавших наблюдается повышенная коагуляция крови и тромбозы. Появляется олигурия, связанная со спазмом артерий.

Значительная потеря плазмы, сгущение крови и образование токсических веществ в зоне некроза после ожога приводят к нарушениям кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса. Клиническая картина имеет свои особенности: сначала больной возбужден, разговорчив, метушлив, неадекватно оценивает свое состояние. Затем возбуждение сменяется заторможенностью, так как у пациента нарастает гиповолемия — степень которой зависит от тяжести ожога. Также выделяют 4 степени тяжести, которые зависят от площади ожогов.

• Легкая степень развивается при поверхностных ожогах или глубоких, площадь которых составляет до 10% поверхности. Сознание сохранено, кожа бледная, наблюдается мышечная дрожь, тошнота, иногда рвота. Умеренная тахикардия, давление в пределах нормы. Пострадавших удается вывести из шока к концу суток.
• Средняя степень тяжести шока наблюдается при поверхностных ожогах, занимающих 20-40% поверхности. Эта стадия характеризуется возбуждением, переходящим в заторможенность. Сознание у больного сохраняется, кожа бледная и холодная. Пострадавшего беспокоит жажда и тошнота, дыхание учащено, давление снижено, отмечается олигурия и нарушение функции почек (повышение остаточного азота, появление крови и белка в моче). Пострадавших удается вывести из этого состояния за двое суток.
• Тяжелая степень сопровождает поверхностные ожоги 40-60% поверхности. Состояние больного крайне тяжелое, наблюдается спутанное сознание и заторможенность. Больные имеют бледно-серый цвет кожи, сильную жажду, рвоту, судороги, тахикардию и одышку. Отмечается олигурия, а у пожилых пациентов может развиться анурия. Уровень остаточного азота возрастает до 51-56 ммоль/л. Лечение не всегда оказывается эффективным.
• Крайне тяжелая степень наблюдается при ожогах, охватывающих 60% поверхности. Состояние очень тяжелое, сознание отсутствует. Температура у пострадавшего снижена, выраженная одышка, пульс нитевидный. Беспокоит рвота «кофейной гущей», прогрессирует парез кишечника, усиливается метаболический ацидоз. У больных наблюдается анурия, в моче определяются кровь и белок, уровень остаточного азота крови превышает 60 ммоль/л. Пострадавшие в таком состоянии погибают в первые-вторые сутки.

В клинической практике встречается не только посттравматический шок, связанный с различными травмами, но и шок, развивающийся на фоне различных заболеваний, например, сердечно-сосудистой системы. Аритмический шок (кардиогенный) наблюдается у 4-5% пациентов с крупноочаговым трансмуральным инфарктом миокарда. Его развитие связано со снижением минутного объема сердца из-за нарушений частоты сердечных сокращений. Протекает в виде тахисистолии (учащенные сокращения сердца) или брадисистолии (чрезмерное урежение сокращений).

Тахисистолический шок развивается у пациентов с фибрилляцией предсердий. При этом состоянии диастола укорачивается, что приводит к уменьшению наполнения сердца и снижению его минутного объема. Однако основное значение в развитии шока имеет желудочковая тахисистолия, при которой он возникает в первые часы заболевания. Состояние больных тяжелое, так как наблюдается значительное снижение давления и диуреза. Больным проводят адекватное обезболивание (наркотические анальгетики) и вводят антиаритмические препараты.

При некупирующейся тахисистолии развивается застой в легких и недостаточность правого желудочка. Прогноз при тахисистолическом шоке неблагоприятен. Летальность составляет 40%, основной причиной которой является прогрессирующая сердечная недостаточность. Брадисистолический шок развивается при атриовентрикулярной блокаде, узловом ритме и синдроме Фредерика. Течение тяжелое, летальность достигает 60%.

Среди осложнений острого панкреатита выделяется панкреатогенный шок, который встречается у 20% пациентов. Чаще всего он развивается при некротическом панкреатите и характеризуется нестабильной гемодинамикой. Причиной этого вида шока является эндотоксикоз, возникающий в результате некротического поражения значительных объемов ткани поджелудочной железы. Объем панкреанекроза определяет вероятность возникновения эндотоксического шока. Сроки его появления различаются, поэтому выделяют ранний (появляется в первую неделю болезни) и поздний (развивается на третьей неделе) шок.

Основной причиной шока этой природы является уменьшение объема циркулирующей крови. Это может происходить из-за отека ткани железы, пропитывания жидкостью забрюшинного пространства, скопления геморрагической жидкости в брюшной полости и петлях кишечника, а также за счет застоя крови в портальной системе печени. Такие потери внеклеточной жидкости приводят к гиповолемии и шоку.

При раннем шоке у пациента наблюдаются тахикардия (или брадикардия), признаки перитонита, снижение давления, похолодание конечностей и цианоз лица. Поздний шок протекает на фоне генерализованного сепсиса (повышенная температура, лейкоцитоз), к которому присоединяется нестабильность гемодинамики, что и является шоком.

Травматический шок — это состояние, о котором говорят многие, но которое часто недооценивают. Люди, пережившие травму, описывают его как чувство полной безысходности и отключенности от реальности. Некоторые отмечают, что в такие моменты кажется, будто время останавливается, а окружающий мир становится неясным и далёким. Часто возникают физические симптомы: учащенное сердцебиение, потливость, дрожь. Важно отметить, что травматический шок может проявляться не только сразу после события, но и спустя время, вызывая воспоминания, которые трудно забыть. Многие делятся, что поддержка близких и профессиональная помощь играют ключевую роль в восстановлении. Понимание и принятие своих эмоций — важный шаг на пути к исцелению.

https://youtube.com/watch?v=E_E4qx0leKM

Причины

Ключевые причины:

• Серьезные травмы, приводящие к повреждению тканей и внутренних органов.
• Существенные потери крови.
• Болевой синдром.
• Токсемия, вызванная бактериями.

Кроме того, существуют факторы, которые могут усугубить состояние шока: переохлаждение или перегрев, неправильное или запоздалое оказание медицинской помощи, неадекватная иммобилизация или ее отсутствие, а также грубая эвакуация пострадавшего.

Симптомы

Симптоматика болевого шока варьируется в зависимости от эректильной и торпидной фаз. Первая фаза, которая является кратковременной и возникает сразу после травмы, наблюдается не у всех пострадавших и характеризуется активизацией симпатоадреналовой системы. В этом состоянии пациент сохраняет сознание, проявляет возбуждение (как двигательное, так и речевое), у него учащается дыхание, пульс остается в пределах нормы, а артериальное давление может быть как нормальным, так и повышенным. Поведение пострадавшего напоминает состояние алкогольного опьянения.

Во второй, торпидной фазе, проявляются симптомы травматического шока, такие как заторможенность, угнетение психики, безразличие ко всему происходящему и отсутствие реакции на болевые стимулы. Температура тела понижена, кожа холодная и покрыта липким потом, дыхание становится частым, пульс учащается, а давление снижается. Нарушения мочеотделения зависят от стадии шока.

• При первой степени (лёгкая форма) общее состояние пациента удовлетворительное, он в сознании, может проявлять легкую заторможенность, пульс достигает 100 ударов в минуту, давление составляет 95-100 мм рт. ст. Прогноз в этом случае благоприятный. Если не оказать помощь или произойдет повторная травматизация, шок может перейти во вторую степень.
• Во второй степени наблюдается выраженная заторможенность, снижение давления (90-75 мм рт. ст.) и температуры, пульс составляет 110-120 ударов в минуту, дыхание учащается. Кожа становится бледной с синюшным оттенком. Прогноз в этой стадии серьезный. Выведение из шока возможно, но требует длительной (возможно, несколько дней) противошоковой терапии.
• Болевой шок третьей степени считается тяжелым. При этом состоянии общее состояние пациента ухудшается, появляется резкая заторможенность, давление падает до 70 мм рт. ст. (ниже критического уровня), пульс учащается и становится очень слабым. Снижается диурез, может развиться анурия. Без своевременной помощи и устранения причин шок может перейти в терминальную стадию.
• Шок четвертой степени представляет собой предагональное состояние. У пациента не определяется давление и пульс на лучевых артериях, однако на крупных артериях все еще можно ощутить слабую пульсацию, сердечные тоны едва слышны, дыхание становится редким и поверхностным. Рефлексы отсутствуют, наблюдается анурия. При агональном состоянии дыхательные нарушения становятся более выраженными ( дыхание Чейн-Стокса). Клиническая смерть фиксируется с момента остановки сердца и последнего вдоха. Функции центральной нервной системы полностью отсутствуют, но обменные процессы в мозге продолжаются еще 5-6 минут.

Травма любой локализации всегда сопровождается кровопотерей, и между объемом потери крови и тяжестью шока существует прямая связь. При первой степени потеря составляет 500 мл, при второй — 1 000 мл, а при третьей — 1 500 мл и более.

У пациентов, перенесших серьезную травму и стресс, может развиться посттравматический синдром, который проявляется изменениями в психоэмоциональной сфере. У таких людей возникает немотивированная бдительность, они внимательно следят за окружающей обстановкой и ощущают постоянную угрозу. У них может наблюдаться резкая реакция на неожиданные громкие звуки, когда они бросаются на землю. Им становится сложно устанавливать контакты с окружающими, и у них отмечается притупленность эмоций. Периодически возникают агрессивные всплески и стремление решать проблемы с помощью силы.

Ключевым симптомом являются непрошенные воспоминания, которые указывают на наличие посттравматического синдрома. В памяти пациента всплывают сцены, связанные с травмой, катастрофой, пожаром или другими событиями. Эти воспоминания могут возникать во сне или в бодрствующем состоянии, когда обстановка напоминает произошедшее (например, запах, звук или зрелище). Пациенты испытывают тревожность, постоянное беспокойство, страх и боязнь преследования. Важным аспектом этого состояния является депрессия, когда человеку кажется, что все бесполезно, он испытывает негативное отношение к жизни и апатию. Также может возникнуть склонность к злоупотреблению алкоголем и наркотиками. У некоторых пациентов посттравматический синдром проявляется в тяжелой форме и требует психиатрической помощи.

https://youtube.com/watch?v=fhbvbkFSGrI

Анализы и диагностика

В диагностике шока ключевую роль играют осмотр, физикальное обследование и различные инструментальные методы. Пациенту необходимо осуществлять постоянный мониторинг жизненно важных показателей, что позволяет оценивать степень шока и эффективность проводимого лечения.

• Физикальное обследование предоставляет общее представление о тяжести состояния пациента.
• Общее состояние может варьироваться от умеренной до крайне тяжелой степени. Нарушения сознания могут проявляться от легкой спутанности до комы.
• Характерный внешний вид: бледность кожи, холодный и липкий пот, цианоз конечностей, пониженная температура тела.
• Часто наблюдается слабый и учащенный пульс, пониженное артериальное давление, а также учащенное и поверхностное дыхание.
• Возможны повреждения внутренних органов.
• Наличие переломов и размозжений тканей.

На уровне госпитализации обследование, в зависимости от состояния пациента и показаний, включает:

• Обзорную рентгенографию (конечностей, черепа, таза, грудной клетки и брюшной полости).
• Ультразвуковое исследование брюшной и плевральной полостей.
• Проведение лапароскопии.
• Измерение центрального венозного давления.
• Выполнение торакоскопии и бронхоскопии.
• Компьютерную томографию.
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Лечение

Чем быстрее будет оказана первая помощь при травматическом шоке, тем выше ее эффективность. Основная цель первой помощи заключается в устранении причин шока: облегчении болевого синдрома, остановке кровотечения, восстановлении проходимости дыхательных путей и улучшении дыхания, иммобилизации при наличии переломов, а также предотвращении переохлаждения.

Поэтому важно следовать правильному порядку действий при оказании помощи. Алгоритм неотложной помощи при травматическом шоке включает в себя следующие этапы:

• Восстановление дыхания и устранение асфиксии. Для этого необходимо очистить дыхательные пути пострадавшего от слизи, земли, инородных предметов или крови, устранить западение языка, а если пострадавший без сознания, положить его на бок. Также следует провести искусственную вентиляцию легких («изо рта в рот» или «изо рта в нос»). Важно помнить, что все последующие противошоковые мероприятия будут бесполезны, если не восстановлено внешнее дыхание.
• Неотложные противошоковые мероприятия включают в себя временную остановку кровотечения. Необходимо немедленно остановить наружное кровотечение с помощью жгута или подручных средств, а при венозном и капиллярном кровотечении достаточно наложить давящую повязку.
• Обезболивание является обязательным этапом противошоковых мероприятий. На разных стадиях могут применяться анальгетики, поверхностный наркоз и новокаиновые блокады. На улице, при отсутствии инъекционных препаратов, пострадавшему можно дать 1-2 таблетки анальгетиков ( Пенталгин, Анальгин, Аспирин, Кеторолак) и приложить холод к ране. Также важно снизить нервное напряжение, которое усугубляет шок, для этого можно дать выпить 40 капель Валокордина, Корвалола или Фенобарбитала. При прибытии медицинских работников проводятся инъекции ненаркотических анальгетиков и димедрола, а также ингаляционная аналгезия с использованием портативных испарителей (вдыхается препарат Пентрокс). Этот препарат применяется у сознательных пациентов. Медицинские работники могут использовать метод атаралгезии, сочетая транквилизаторы ( Диазепам) и анальгетики ( Анальгин). В стационаре может быть применен Промедол.
• После обезболивания необходимо наложить повязки на раны. При открытом пневмотораксе используется окклюзионная повязка — в условиях улицы можно воспользоваться чистой полиэтиленовой пленкой или клеенкой.
• Иммобилизация поврежденной конечности. Обезболивание достигается не только приемом анальгетиков, но и созданием удобного положения для пострадавшего (или поврежденной конечности) и надежной иммобилизации. Шину накладывают не только при переломах трубчатых костей, но и при обширных повреждениях тканей конечности.
• Защита пострадавшего от переохлаждения. Его следует укутать (одеялом, пальто, пледом). Не рекомендуется использовать грелки или бутылки с горячей водой, так как это может привести к перераспределению крови к конечностям. При отсутствии противопоказаний (например, травмы живота) можно предложить горячий чай.
• Организация бережной транспортировки в машине скорой помощи.

Переносить пострадавшего следует только в крайних случаях, так как неправильная переноска может привести к дополнительным травмам и ухудшению состояния. При повреждении конечности ее нельзя вытягивать или выправлять, так как это может усугубить шок из-за боли или кровотечения.

Дальнейшую специализированную помощь оказывают в отделении реанимации и интенсивной терапии. Все мероприятия направлены на восстановление целостности органов, нормализацию объема циркулирующей крови и поддержание жизненно важных функций.

Основой лечения шока является инфузионно-трансфузионная терапия, которая проводится по строгим показаниям с целью восполнения объема циркулирующей крови, что в итоге приводит к стабилизации систолического давления выше критического уровня (70 мм рт. ст.) и повышению центрального венозного давления. Для достижения эффекта при легкой и средней степени тяжести используются натрийсодержащие и полиионные растворы, относящиеся к кристаллоидным: физиологический раствор, Рингер Лактат, Дисоль, Трисоль, Ацесоль, Лактасол, Плазма-Лит, Йоностерил, а также раствор Глюкозы. Объем инфузий должен превышать объем потерянной крови, так как данные растворы быстро покидают сосудистое русло.

Восстановление онкотического давления крови при среднетяжелом шоке достигается введением коллоидных растворов. Доля коллоидов в инфузионной терапии должна составлять 20-30% при шоке II степени и 50-70% при III степени. Для этого вводятся синтетические коллоидные плазмозаменители ( Полиглюкин, Реополиглюкин, ГиперХАЕС, Гемостабил, Реодекс, Гелофузин, Стабизол, Гекодез, Рефортан) и естественные коллоидные препараты (компоненты крови, свежезамороженная плазма, растворы альбумина). Включение гиперосмолярных плазмозамещающих растворов в инфузии способствует более быстрой стабилизации гемодинамических параметров. В целом объем вводимых растворов при I степени должен составлять 1-1,5 литра, при II степени — до 3,0 литров, а при III степени — 5-6,0 литров.

Следующий этап включает назначение препаратов, которые воздействуют на сократимость миокарда и тонус сосудов, что способствует повышению системного давления. Это препараты «резерва», действующие на адренорецепторы: Адреналина гидрохлорид, Норадреналин Агетан, Мезатон, Добутрекс и Дофамин. Использование вазопрессоров без восполненной кровопотери недопустимо, так как это может ухудшить микроциркуляцию и вызвать метаболические нарушения. Для увеличения венозного возврата крови к сердцу внутривенно вводится до 250 мг преднизолона.

У большинства пострадавших наблюдаются нарушения кислотно-основного состояния крови — развивается метаболический ацидоз. Поэтому в лечение включаются растворы Натрия гидрокарбоната, Трометамола Н. Продолжается введение обезболивающих препаратов: в/в капельно Натрия оксибутират, Кеталар.

При оказании помощи важным критерием являются показатели артериального давления. При систолическом давлении ниже 60 мм рт. ст. нарушается мозговой кровоток, что может привести к серьезным последствиям, поэтому давление необходимо поддерживать не ниже 70 мм рт. ст. Повышение систолического давления должно сопровождаться увеличением центрального венозного давления. Важным показателем, характеризующим органный кровоток, является диурез — отделение мочи у пострадавшего контролируется каждый час. Больному необходимо создать комфортную температуру окружающего воздуха (24-26 °C), так как у пострадавших нарушается теплорегуляция, а резерв теплопродукции истощен.

Лекарства

Стабизол, Рефортан, Хлорид калия, Гидрокарбонат натрия, Хлорид натрия, Диазепам, Преднизолон, Допамин.

Процедуры и операции

В случаях серьезных нарушений дыхательной функции требуется применение искусственной вентиляции легких. Основными показаниями для ее использования являются: быстро развивающиеся проблемы с дыханием, остановка дыхания или ухудшение остроты дыхательной недостаточности. На этапе до госпитализации следует использовать простые методы ИВЛ, такие как «рот в рот» или с помощью ручного портативного аппарата Амбу.

При остановке дыхания необходимо провести интубацию и осуществить ИВЛ с использованием специализированного оборудования. Если у пациента диагностирован клапанный пневмоторакс, перед началом ИВЛ требуется дренирование плевральной полости. Искусственную вентиляцию следует выполнять кислородно-воздушной смесью до тех пор, пока не будет устранена гипоксия и не восстановится естественное дыхание.

В некоторых ситуациях может потребоваться хирургическое вмешательство, которое осуществляется по жизненным показаниям:

• Механическая непроходимость дыхательных путей, что приводит к ухудшению дыхательной функции. В таких случаях пациенту накладывают трахеостому.
• Непрекращающееся кровотечение. Необходимо выполнить перевязку или прошить кровоточащий сосуд в ране.
• Операции при повреждениях органов брюшной полости.
• Напряженный пневмоторакс — выполняется прокол грудной полости иглой с последующей фиксацией.
• При серьезных повреждениях конечности может потребоваться ампутация нежизнеспособной части.
• При задержке мочеиспускания проводят капиллярную пункцию мочевого пузыря.
• Трепанация черепа при повышенном внутричерепном давлении.

Диета

Питание пациента определяется его состоянием и наличием или отсутствием травм органов брюшной полости, которые стали причиной хирургического вмешательства. В случаях, когда пострадавшие находятся в тяжелом состоянии после ожогов или в коме из-за политравмы, им назначается парентеральное питание, которое является частью комплексного лечения. Перед его началом необходимо стабилизировать состояние пациента и устранить гипоксию. В связи с этим в первые часы при терминальных состояниях и шоке используются только растворы глюкозы с инсулином. После введения глюкозы добавляют аминокислотные препараты или белковые гидролизаты. К аминокислотным смесям относятся: Полиамин, Панамин, Левамин-80, Левамин-нормо, Альвезин, Аминоплазмал, Аминофузин, Мориамин, Трофизан, Охамин, Фриамин. Белковые гидролизаты включают: Гидролизат казеина, Аминофузин, Аминонорм, Аминоплазмал, Аминомел, Аминовен, Аминон, Амиген, Изовак.

Затем аминокислотные смеси или белковые гидролизаты вводятся вместе с витаминами, электролитами и глюкозой. Жировые эмульсии переливаются одновременно с аминокислотными смесями и гидролизатами. Их нельзя сочетать с электролитами, так как это приводит к увеличению размеров жировых частиц, что значительно повышает риск жировой эмболии. К жировым эмульсиям относятся Липофундин 10%, Интралипид, Липомул 15%, Липофундин 15%, Липифизан 15%. Также существуют препараты на основе соевого масла: Липофундин-С 20%, Эмульсан, Венолипид, Инфузолипол. Основные компоненты парентерального питания распределяются следующим образом: белки составляют 10-15% от общей калорийности, углеводы — 50%, а жиры — 35-40%. Витамины также являются важным элементом парентерального питания, их вводят отдельно, а также существуют поливитаминные комплексы для парентерального введения, такие как Витафузин, Протавит, Солувит, которые содержат суточную норму основных витаминов.

С улучшением состояния пациента его переводят на энтеральное питание смесями. Это особенно актуально в случае травм живота с повреждением органов ЖКТ или после операций на этих органах. Полуэлементные смеси содержат полностью сбалансированные нутриенты, в которых белки представлены пептидами и белковыми гидролизатами. Наиболее часто используются Пептамен и Нутриэн Элементаль — специализированные продукты лечебного питания, которые могут служить единственным источником питания. Они выпускаются в виде порошка, который разводится теплой кипяченой водой и принимается внутрь.

При переходе на обычное питание пациент должен постепенно увеличивать пищевую нагрузку, начиная с Диетического стола №1 и переходя к стандартной Диете №15, которая содержит физиологические нормы белков, жиров и углеводов, а также витамины и минералы.

Особое внимание к питанию уделяется при ожоговой болезни, так как в этом случае наблюдается усиленный распад мышечных и висцеральных белков. Для таких пациентов применяется схема: парентеральное питание — переход на энтеральное питание — сипинг (потребление специализированных смесей маленькими глотками) — переход на специализированные диеты с повышенным содержанием белка.

Профилактика

Предотвратить развитие шока или снизить его интенсивность можно с помощью следующих профилактических мер:

• Быстрая остановка кровотечений.
• Надежная фиксация при переломах.
• Проведение обезболивания.
• Осведомленность о правилах само- и взаимопомощи и способность применять их в критических ситуациях.
• Учитывая, что серьезные травмы часто происходят на рабочем месте, повышенная внимательность сотрудников и контроль за соблюдением техники безопасности со стороны руководства могут существенно уменьшить количество травм и связанных с ними осложнений.

Последствия и осложнения

Среди возможных осложнений шока можно выделить следующие:

• Увеличивающаяся дыхательная недостаточность ( синдром респираторного дистресса).
• Расстройства коагуляции, которые могут привести к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию.
• Травматический эндотоксикоз. Это состояние возникает из-за накопления продуктов распада тканей и воздействия бактериальных токсинов и вазоактивных веществ. Их влияние может проявиться через 48-72 часа после получения травмы.
• Появление жировой эмболии, особенно при повреждениях костей и значительных разрушениях мягких тканей.
• Печеночно-почечная недостаточность, что приводит к состояниям, известным как «шоковая почка» и «шоковая печень».
• Сердечная недостаточность и нарушения центральной гемодинамики.
• Инфекционные и септические осложнения.
• Замедление процессов восстановления в области повреждения.

Одним из последствий травм и шока является посттравматический синдром. Он может развиться у людей, переживших опасные для жизни ситуации (такие как дорожно-транспортные происшествия, авиакатастрофы или стихийные бедствия) и получивших травмы в результате этих событий. Эти ситуации оказывают глубокое воздействие на психику, вызывая чувство небезопасности, тревожность, страх, нарушения сна, а также склонность к суициду и злоупотреблению алкоголем или наркотиками. Если травма и сопутствующий стресс были особенно сильными, негативные психические реакции могут сохраняться на протяжении многих лет.

Прогноз

Прогноз состояния пациента зависит от уровня шока: при первой степени он считается благоприятным, при второй — вызывает сомнения, а при более серьезных степенях — неблагоприятным. Несмотря на улучшение методов противошоковой терапии, уровень летальности при тяжелых травмах снизился лишь незначительно. Как уже упоминалось, шок представляет собой угрожающее жизни состояние, однако смерть от болевого шока не наблюдается. Основной причиной летального исхода при травмах является потеря крови, особенно в отсутствие медицинской помощи. Боль может усугублять шок, но не является его главной причиной и тем более причиной смерти.

Смерть может произойти и после выхода из шока на фоне полиорганной недостаточности. Непосредственными факторами, приводящими к летальному исходу, становятся сердечная, почечная и печеночная недостаточность, а также нарастающая дыхательная недостаточность и нарушения свертываемости крови.

Если летальный исход удается предотвратить в течение первой недели, то ключевую роль в состоянии пациента начинает играть риск генерализации раневой инфекции ( раневой сепсис, пневмония). Именно инфекционные осложнения, возникающие на более поздних стадиях, оказывают значительное влияние на выживаемость пациентов. Эта угроза сохраняется на протяжении нескольких недель, так как у пострадавших на фоне перенесенной травмы развиваются серьезные метаболические расстройства и нарушения иммунной системы.

Список источников

• Багненко С. Ф., Лапшин В. Н., Шах Б. Н. Депрессивные изменения гемодинамики у пациентов с комбинированной травмой в остром периоде травматической болезни – основа для последующих гипоксических нарушений и реперфузионных повреждений // Эфферентная терапия, 2004. Т. 1, №5. С. 23–34.
• Шестопалов А. Е., Пасько В. Г. Объемозамещающая терапия при острой кровопотере у пациентов с тяжелой комбинированной травмой // Трудный пациент. 2005. №4. С. 17–23.
• Гураль К.А., Ключевский В.В., Дамбаев Г.Ц. Травматический шок у человека // Международный журнал экспериментального образования. – 2011. – № 12. – С. 15-16.
• Сингаевский, А.Б. Актуальные вопросы современной тяжелой травмы // Тезисы Всероссийской научной конференции. – СПб., 2001. – С. 106-107.
• Шейко В.Д. Хирургия повреждений при политравме в мирное и военное время / Учебное пособие. — Полтава: ООО «АСМИ». — 2015. 558 с.

Реабилитация после травматического шока

Реабилитация после травматического шока является важным этапом в восстановлении здоровья пациента и требует комплексного подхода. Травматический шок, как правило, возникает в результате серьезных травм, хирургических вмешательств или других острых состояний, которые могут привести к значительной потере крови, нарушению функции органов и систем, а также к психоэмоциональному стрессу.

Первым шагом в реабилитации является оценка состояния пациента. Важно провести полное медицинское обследование, чтобы определить степень повреждений и сопутствующих заболеваний. Это может включать в себя анализы крови, рентгенографию, компьютерную томографию и другие диагностические процедуры.

После стабилизации состояния пациента начинается физическая реабилитация. Она может включать в себя:

• Физиотерапию: Использование различных методов, таких как электростимуляция, ультразвук и массаж, для восстановления функции поврежденных тканей и улучшения кровообращения.
• Лечебную физкультуру: Комплекс упражнений, направленных на восстановление подвижности, силы и координации. Упражнения могут варьироваться в зависимости от состояния пациента и его возможностей.
• Психологическую поддержку: Психотерапия и консультирование могут помочь пациентам справиться с эмоциональными и психологическими последствиями травматического шока, такими как тревога, депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Кроме того, важным аспектом реабилитации является восстановление социальной активности пациента. Это может включать в себя:

• Социальную адаптацию: Помощь в возвращении к обычной жизни, включая работу, учебу и взаимодействие с окружающими.
• Поддержку семьи: Вовлечение близких в процесс реабилитации, обучение их методам поддержки и помощи пациенту.

Не менее важным является контроль за состоянием здоровья пациента в процессе реабилитации. Регулярные медицинские осмотры и мониторинг функциональных показателей помогут выявить возможные осложнения и скорректировать программу реабилитации.

В заключение, реабилитация после травматического шока требует индивидуального подхода и может занять значительное время. Однако, при правильной организации процесса и поддержке со стороны медицинских работников и близких, пациенты могут успешно восстановиться и вернуться к полноценной жизни.

Вопрос-ответ

Что такое травматический шок и как он возникает?

Травматический шок — это состояние, возникающее в результате тяжелой травмы, которое приводит к недостаточному кровоснабжению органов и тканей. Он может возникнуть из-за значительной потери крови, серьезных повреждений или болевого шока, когда организм реагирует на стрессовую ситуацию, активируя механизмы, которые могут ухудшить состояние пациента.

Какие симптомы указывают на наличие травматического шока?

Симптомы травматического шока могут включать бледность кожи, холодный пот, учащенное сердцебиение, слабый пульс, спутанность сознания и низкое артериальное давление. Важно обращать внимание на эти признаки, так как они могут указывать на необходимость немедленной медицинской помощи.

Как оказать первую помощь при травматическом шоке?

При травматическом шоке важно обеспечить пострадавшему покой и тепло, при необходимости приподнять ноги для улучшения кровообращения. Необходимо вызвать скорую помощь и, если возможно, остановить кровотечение. Не давайте пострадавшему есть или пить, так как это может усложнить дальнейшее лечение.

Советы

СОВЕТ №1

При подозрении на травматический шок, немедленно вызовите скорую помощь. Быстрая медицинская помощь может спасти жизнь пострадавшему, поэтому не откладывайте вызов, даже если состояние кажется стабильным.

СОВЕТ №2

Если вы находитесь рядом с пострадавшим, постарайтесь успокоить его и обеспечить комфорт. Положите его в горизонтальное положение, приподняв ноги, чтобы улучшить кровообращение, если это не вызывает дополнительной боли.

СОВЕТ №3

Не давайте пострадавшему есть или пить, так как это может осложнить дальнейшее лечение. В случае необходимости хирургического вмешательства, наличие пищи в желудке может стать противопоказанием.

СОВЕТ №4

Следите за состоянием пострадавшего, обращая внимание на его сознание, дыхание и пульс. Если он теряет сознание или его состояние ухудшается, сообщите об этом медицинским работникам при их прибытии.