Кахексия (истощение организма) и её последствия для здоровья

Кахексия, или истощение организма, — это серьезное состояние, возникающее из-за нарушений метаболизма и энергетического обмена. Оно сопровождается значительной потерей массы тела, анорексией и ухудшением состояния пациента. В статье рассмотрим степени тяжести кахексии, основные симптомы и методы лечения, а также уделим внимание раковой кахексии, одной из распространенных форм этого синдрома. Понимание кахексии и ее механизмов важно для своевременной диагностики и эффективного лечения, что может улучшить качество жизни пациентов и снизить риск осложнений.

Общие сведения

Соответствие массы тела и другим показателям организма играет ключевую роль в его нормальном функционировании. Человеческий организм способен контролировать баланс энергии, что позволяет поддерживать стабильный вес с минимальными колебаниями. Однако при сбоях в этом механизме может возникнуть истощение, крайним проявлением которого является кахексия.

Сегодня к термину «кахексия» относят сложный метаболический синдром, основой которого является нарушение центральной регуляции энергетического и белкового обмена. В результате дисбаланса в обмене веществ возникает опасное сочетание анорексии (снижение аппетита) и ускоренного метаболизма. В научной литературе наряду с термином «кахексия» часто используется выражение «синдром анорексии-кахексии». Это состояние истощения организма в большинстве случаев связано с тяжелыми хроническими заболеваниями. При этом потеря мышечной и жировой ткани не может быть полностью компенсирована даже при адекватной питательной поддержке, что приводит к быстрому ухудшению функционального состояния. Код кахексии по МКБ-10: R64.

Критериями кахексии, как количественными, так и качественными, являются: потеря массы тела более чем на 5% от исходного уровня за последние 6 месяцев или снижение индекса массы тела до менее 20 кг/м², в сочетании со слабостью, потерей аппетита, анемией, гипоальбуминемией, повышением маркеров воспалительного процесса (интерлейкин-6/С-реактивный белок) и снижением мышечной силы (физическим истощением).

Кахексия, как комплексный метаболический синдром, развивается при множестве хронических соматических заболеваний ( ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, СПИД, сахарный диабет, болезнь Альцгеймера, ревматоидный артрит, травмы, сепсис, ожоги и особенно часто — на фоне онкологических заболеваний). Важно отметить, что некоторые состояния могут способствовать развитию кахексии различной степени тяжести (тошнота/рвота, болевой синдром, психологический стресс).

Кахексия значительно усложняет течение основного заболевания, резко снижает эффективность лечения и является предиктором высокой смертности. При прочих равных условиях риск смертности у пациентов с соматической патологией на фоне истощения возрастает на 50%.

Врачи отмечают, что кахексия представляет собой серьезное состояние, характеризующееся значительным истощением организма, которое может быть вызвано различными заболеваниями, включая рак, хронические инфекции и сердечно-сосудистые заболевания. Специалисты подчеркивают, что кахексия не является просто результатом недостаточного питания; это сложный метаболический синдром, который требует комплексного подхода к лечению. Врачи акцентируют внимание на важности ранней диагностики и интервенции, поскольку запущенные случаи могут привести к ухудшению качества жизни и снижению выживаемости пациентов. Эффективное управление кахексией включает не только коррекцию питания, но и лечение основного заболевания, а также поддержку психоэмоционального состояния пациента. Врачи рекомендуют мультидисциплинарный подход, включающий диетологов, психологов и других специалистов для достижения наилучших результатов.

https://youtube.com/watch?v=ObeilNIyEd0

Механизмы центральной регуляции энергетического обмена

Они достаточно сложны. Несмотря на разнообразие в питании, человеческий организм способен поддерживать массу и состав тела на относительно постоянном уровне на протяжении длительного времени. Это достигается благодаря механизмам точного контроля за поступлением и расходованием энергии. Главной структурой, отвечающей за поддержание энергетического гомеостаза, является гипоталамус, в котором расположены «центр насыщения» (вентромедиальная зона гипоталамуса) и «центр голода» (латеральная область гипоталамуса). Ключевую роль в энергетическом гомеостазе играют дугообразные ядра гипоталамуса, содержащие две группы нейронов, которые оказывают противоположное влияние на энергетический обмен. Активность этих нейронов регулируется сигналами из периферии, поступающими через нутриенты, гормоны и нейромедиаторы ( глюкоза, инсулин, лептин, грелин, свободные жирные кислоты), что, в свою очередь, определяет пищевое поведение и уровень метаболизма.

Таким образом, гипоталамические ядра, получая информацию о состоянии питания организма (количестве жировых запасов, приемах пищи и энергетических затратах), обеспечивают адаптацию метаболических процессов в соответствии с потребностями организма в конкретный период. То есть, при снижении веса или дефиците калорий в норме формируется адаптивный ответ, который включает изменения, направленные на сохранение энергии (увеличение аппетита, рост объема потребляемой пищи, снижение интенсивности метаболизма, перераспределение энергетических ресурсов), что и способствует стабильности массы тела. Ниже представлена общая схема регуляции обмена веществ в организме.

Раковая кахексия

Кахексия может возникать при опухолях различной локализации. Согласно литературным данным, среди пациентов с распространённым раком, на поздних стадиях, синдром анорексии-кахексии наблюдается у 60-80% случаев. Раковая кахексия чаще всего встречается при опухолях желудочно-кишечного тракта (в верхних отделах), молочной железы, легких, а также в области головы и шеи. Почти 50% онкологических пациентов умирают в результате развития анорексии-кахексии. При этом резкое снижение массы тела происходит в последние 2-3 недели жизни пациента с онкологическим заболеванием. Исследования показывают, что даже небольшая потеря веса у таких пациентов может негативно сказаться на прогнозе течения заболевания.

Кахексия — это состояние, которое вызывает множество обсуждений среди людей, столкнувшихся с этой проблемой или наблюдающих за ней у близких. Многие отмечают, что истощение организма часто сопровождается не только физическими, но и эмоциональными страданиями. Люди делятся своими переживаниями о том, как потеря веса и силы влияет на качество жизни, снижая активность и желание заниматься привычными делами. Некоторые говорят о том, что кахексия становится настоящим испытанием для всей семьи, требуя поддержки и понимания. Важно отметить, что многие ищут информацию о возможных причинах и методах лечения, надеясь на восстановление. Обсуждения на форумах и в социальных сетях показывают, что люди стремятся не только понять, но и помочь друг другу, делясь советами и личными историями.

https://youtube.com/watch?v=ccWMOwGXh-s

Патогенез

В патогенезе кахексии можно выделить несколько различных механизмов, которые часто действуют в сочетании. Основным фактором, способствующим развитию кахексии, является нарушение центральной регуляции энергетического и белкового обмена, что приводит к значительным сбоям в системе энергообмена. Ключевым механизмом, вызывающим кахексию различной природы, является системная воспалительная реакция, сопровождающаяся активацией выработки провоспалительных цитокинов (интерлейкины ИЛ-1, 2, 6, 8, 10); фактор некроза опухолей; интерферон-γ, которые оказывают прямое или косвенное влияние на нейроны гипоталамуса, изменяя их активность. В результате, несмотря на недостаток питательных веществ и потерю массы тела, уровень метаболизма либо увеличивается, либо остается прежним, что приводит к отрицательному энергетическому балансу. Также важную роль играет гуморальный дисбаланс, который активирует катаболические гормоны: глюкокортикоиды, катехоламины, глюкагон, что подавляет синтез белка, нарушает толерантность к глюкозе и вызывает стероидную миопатию.

В результате этого процесса происходит мобилизация различных энергетических ресурсов из мышечной ткани и жировых запасов, усиливаются липолиз, глюконеогенез и свободно-радикальное окисление. На этом фоне наблюдается подавление пластических процессов в организме, а ресурсы активно перераспределяются в инсулиннезависимые ткани — мозговое вещество надпочечников, структуры центральной нервной системы и глазные яблоки.

Раковая кахексия, прежде всего, представляет собой метаболическое состояние, развивающееся в результате роста и развития опухолевых клеток, которые используют ресурсы организма (метаболическое обкрадывание), создавая энергетический дисбаланс, лежащий в основе истощения. При хронической сердечной недостаточности (ХСН) развитие кахексии усугубляется мальабсорбцией, возникающей на фоне застоя венозного кровообращения в кишечнике и дисбаланса катаболических и анаболических процессов. В случае хронической почечной недостаточности (ХПН) основная роль отводится уремической интоксикации.

Классификация

В зависимости от причин возникновения кахексии можно выделить несколько типов: алиментарная, гипофизарная, сердечная, лекарственная, старческая и раковая кахексия. Последняя форма делится на три стадии:

• Прекахексия. На этой стадии наблюдается снижение массы тела на 5% от исходного уровня в течение полугода, что сопровождается анорексией и негативными изменениями в обмене веществ.
• Кахексия. Для этой стадии характерно похудение более чем на 5% за полгода или индекс массы тела (ИМТ) ниже 20 кг/м², а также развитие системного воспалительного синдрома.
• Рефрактерная кахексия. Эта стадия проявляется критическим снижением веса, выраженным катаболическим синдромом и низкой эффективностью противоопухолевой терапии.

По происхождению выделяют:

https://youtube.com/watch?v=LblRFB3emcQ

Причины

Развитие кахексии может быть вызвано множеством различных факторов. К основным из них относятся:

• Злокачественные новообразования. Это состояние наблюдается у большинства пациентов с онкологическими заболеваниями на поздних стадиях.
• Инфекционные болезни. К истощению чаще всего приводят туберкулез, бруцеллез, сифилис, гельминтозы, острые кишечные инфекции, малярия и другие болезни, сопровождающиеся длительной высокой температурой.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта ( стриктуры пищевода, болезнь Крона, эзофагит, пилоростеноз, синдром мальабсорбции, связанный с панкреатитом, гепатитом, хроническим энтероколитом и другими состояниями, проявляющимися частой рвотой, диареей и отсутствием аппетита).
• Эндокринные расстройства — сахарный диабет 1 типа в стадии декомпенсации, тиреотоксический зоб, гипофизарная недостаточность (синдром Симмондса).
• Соматические заболевания (хроническая почечная/ сердечно-легочная недостаточность, амилоидоз, ревматоидный артрит).
• Алиментарная недостаточность (недостаток питательных веществ), длительное несбалансированное питание, анорексия, различные виды авитаминозов, сопровождающиеся недостаточным поступлением в организм белков, жиров, витаминов и ферментов.
• Травмы, сепсис, ожоги.
• Алкоголизм/ наркомания.
• Прием некоторых медикаментов (психостимуляторы, антидепрессанты).
• Психогенные факторы ( шизофрения, истерии, эндогенная депрессия, и другие состояния, связанные с нарушениями регуляции процессов насыщения и голода).

Симптомы

Основным признаком истощения организма является потеря веса, превышающая 5% от первоначального значения. Это состояние характеризуется стремительным уменьшением как мышечной, так и жировой массы, что приводит к снижению объемов тела. Внешний вид пациентов меняется: черты лица становятся более резкими, выступают ребра и кости ключиц и таза. Кожа теряет свою упругость, становится сухой и приобретает землистый серый или желтоватый оттенок, иногда появляются пигментные пятна. Также наблюдается ломкость и выпадение волос, а их рост замедляется. У большинства пациентов фиксируется постоянное понижение температуры тела. Часто возникают парестезии в верхних и нижних конечностях, а чувствительность к холоду значительно повышается.

Кахексия может сопровождаться симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, такими как анорексия (снижение или полное отсутствие аппетита), метеоризм, тошнота и рвота. Наблюдаются нарушения стула, проявляющиеся в виде хронической диареи или длительных запоров. При этом изменяются консистенция, запах и цвет каловых масс. Часто кахексия сопровождается болями в суставах и костях, а также артериальным дискомфортом в области сердца. Пациенты отмечают снижение работоспособности, постоянную слабость, уменьшение мышечной силы и быструю утомляемость даже при незначительных физических нагрузках. Быстро развиваются сонливость, головокружение, депрессия, потеря интереса к жизни и предобморочные состояния.

Анализы и диагностика

Диагностика осуществляется на основе антропометрических показателей — расчет индекса массы тела (ИМТ), оценка состояния подкожно-жировой клетчатки, измерение окружности плечевых мышц и результаты объективного осмотра, который включает в себя анализ степени обезвоживания, тургора кожи, состояние слизистых оболочек ротовой полости и наличие отеков. При необходимости может быть проведена динамометрия.

Ключевыми и информативными методами являются лабораторные исследования, для которых характерно снижение уровня креатинина и альбуминов, а также уменьшение числа лимфоцитов.

Крайне важно установить причины кахексии, для чего могут быть назначены инструментальные методы исследования — электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ), УЗИ органов малого таза и брюшной полости, эндоскопические процедуры ( колоноскопия, ЭФГДС), а также компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

Лечение

Лечение истощения организма основывается на патогенетических факторах, приводящих к кахексии. Разработка лечебных схем осуществляется индивидуально, принимая во внимание общее состояние пациента, степень потери массы тела, наличие соматических заболеваний и возможные осложнения. Основой терапии является активная нутриционная поддержка, принципы которой будут изложены ниже.

Медикаментозное лечение в первую очередь включает препараты, способствующие стимуляции аппетита. Для этой цели могут быть рекомендованы растительные горечи (настойки душицы, полыни, золототысячника, трилистника и других трав), которые следует принимать за 10-15 минут до еды. Также положительное влияние оказывают различные пряности (мускатный орех, имбирь, горчица, тмин, гвоздика, мята, корица, ваниль и разные виды перца), которые не вызывают сильного раздражения. При анорексии в рацион могут быть добавлены кислые продукты (квас, сухие вина, кислые соки и сиропы из ягод, кисломолочные изделия, маринованные овощи). В комплексной терапии для стимуляции аппетита могут использоваться синтетические прогестины (например, медроксипрогестерон или мегестрол ацетат), однако следует учитывать риск побочных эффектов, таких как кожные высыпания, нарушения функции надпочечников, менструального цикла, а также повышение уровня глюкозы в крови и риск тромбообразования.

Рекомендуется краткосрочное применение глюкокортикоидов (метилпреднизолон, преднизолон, дексаметазон). Эффективной является метаболическая терапия, которая помогает нормализовать жировой обмен и улучшить метаболические процессы в скелетных мышцах, миокарде, печени и костной ткани (витамин D3, витамины группы B – цианокобаламин, тиамин-хлорид, левокарнитин, препараты кальция). Для замедления потери веса и нормализации обменных процессов могут назначаться аденозинтрифосфат, инсулин, половые стероиды и жирные кислоты (омега-3). При необходимости для улучшения пищеварения могут быть рекомендованы ферменты (мезим, фестал, креон и другие). Обязательным является прием пробиотиков (линекс, бифиформ, нормобакт L, хилак форте и другие), которые способствуют нормализации кишечной микрофлоры.

Не менее важной является общеукрепляющая терапия (витаминно-минеральные комплексы) и препараты, способствующие нормализации тканевого метаболизма (актвегин, метионин, АТФ-Лонг, пирацетам, никотиновая кислота, милдронат, тиоцетам и другие).

Лекарства

Мезим, Фестал, Преднизолон, Дексаметазон, Метилпреднизолон, Хилак форте, Актовегин, Никотиновая кислота, Метионин, Тиоцетам

• Ферментные препараты ( Мезим, Фестал, Креон).
• Синтетические прогестагены ( Медроксипрогестерон, Мегестрол ацетат).
• Глюкокортикостероиды ( Дефлазакорт, Метилпреднизолон, Преднизолон, Дексаметазон).
• Пробиотические средства ( Линекс, Бифиформ, Нормобакт L, Хилак Форте).
• Препараты с «метаболическим» эффектом ( Актовегин, Метионин, АТФ-Лонг, Пирацетам, Никотиновая кислота, Милдронат, Тиоцетам).

Процедуры и операции

Отсутствуют.

Диета

Адекватная нутритивная поддержка является основным методом борьбы с кахексией. Она может включать как парентеральное, так и энтеральное питание, а также их сочетание. Важно отметить, что парентеральное питание связано с риском различных осложнений, тогда как энтеральное имеет минимальные побочные эффекты. Однако из-за таких факторов, как анорексия, оно часто не удовлетворяет потребности в калориях, но помогает сохранить слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и поддерживает связь между гипоталамусом и ЖКТ.

Нутритивная поддержка предполагает постепенное увеличение объема пищи, частоты приемов и небольших порций, а также обязательный расчет белков, жиров и углеводов (БЖУ) и калорийности дневного рациона. Крайне важно помнить, что для поддержания жировых запасов и положительного азотистого баланса небелковые калории должны превышать уровень основного обмена в среднем на 130%. Суточные потребности в белке составляют 1–1,5 г на килограмм массы тела, а уровень энергии для пациентов, находящихся на постельном режиме, должен варьироваться от 20 до 25 ккал на килограмм и от 30 до 35 ккал на килограмм при амбулаторном лечении.

Также необходимо правильно выбрать метод энтерального питания, который может быть осуществлен через зонд, стому или с помощью сипинга — приема питательной смеси маленькими глотками через трубочку. При выборе энтерального питания предпочтение следует отдавать высокобелковым препаратам с низким объемом, таким как Нутрилон пепти, Нутридринк-компакт протеин, Пентамен, Алфаре и другим. Если энтеральное питание невозможно, назначается короткий курс (10-12 дней) парентерального питания с использованием препаратов, содержащих:

• Аминокислоты и гидролизаты белка ( Казеина гидролизат, препараты Альбумина, Аминокровин, Аминофузин, Стерамин-С, Аминовен, Аминотроф, Инфузамин, Аминостерил, Аминоплазмаль, Полиамин, Аминосол Нео, Реоглюман, Альвезин, Фреамин).
• Углеводы ( Фруктоза, Глюкоза, Инвертоза, Глюкостерил, Сорбитол, Ликадекс, Ксилитол, Инвертный сахар).
• Жировые эмульсии ( Липидин, Липозан, Интралипид, ЛипоПлюс, Липовеноз, Липомайз, Липофундин, Венолипид, Липофизан и другие).
• Смеси, содержащие витамины и минералы ( Фолиевая кислота, Рингера ацетат, Виталипид, Квинтасоль, Фриостерин, Аддамель Н, Стерофундин изотонический, Церневит).

В любом случае нутритивная поддержка должна подбираться индивидуально с учетом состояния пациента, дефицита веса и формы кахексии. Использование специализированного питания рекомендуется как в процессе лечения в стационаре, так и после выписки. При выявлении причины кахексии и поражении определенного органа может быть назначена соответствующая диета.

Профилактика

Профилактика кахексии включает в себя:

• Раннюю диагностику и лечение заболеваний, которые могут привести к кахексии (регулярное прохождение медицинских осмотров).
• Внимательный подход к питанию с учетом энергетических потребностей организма.
• Избежание экстремальных диет для снижения веса.
• Постоянный мониторинг массы тела и ее изменений, чтобы не допустить отклонений от нормального индекса массы.
• Поддержание здорового образа жизни и отказ от вредных привычек.

Последствия и осложнения

Кахексия может стать причиной различных заболеваний и патологических состояний, включая:

• Астенический синдром (состояние мышечной слабости).
• Повышенную предрасположенность к инфекциям и значительное ослабление иммунной системы.
• Дисбактериоз кишечника.
• Жировую дистрофию печени.
• Гиповитаминозы.
• Уменьшение либидо у мужчин или отсутствие менструаций у женщин.

Прогноз

Прогноз при кахексии варьируется в зависимости от причин, а также от степени и продолжительности воздействия негативных факторов. Например, при раковых заболеваниях и опухолях гипофиза прогноз крайне неблагоприятен, особенно в случаях рефрактерной раковой кахексии, где уровень смертности может достигать 50%. В то же время, прогноз при расстройствах пищевого поведения, инфекциях и токсических поражениях выглядит более оптимистично. Важно отметить, что даже при положительном исходе у пациентов могут сохраняться расстройства пищевого поведения, астенический синдром и небольшой дефицит массы тела. При утрате от 30 до 50% белка существует высокий риск летального исхода, вызванного общим тяжелым истощением, пролежнями или пневмонией.

Список источников

• Снеговой А.В., Кононенко И.Б., Ларионова В.Б., Манзюк Л.В., Салтанов А.И., Селычук В.Ю. Рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у пациентов с онкологическими заболеваниями // Злокачественные опухоли. 2016. № 4. Спецвыпуск 2. С. 469-473.
• Баллюзек М.Ф., Машкова М.В. Проблема кахексии: текущее состояние и её значение в клинической практике // Терапевтический архив. 2015. № 8. С. 111-118.
• Клинические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических пациентов. Москва 2014.
• Клочкова И.С., Астафьева Л.И., Кадашев Б.А., Сиднева Ю.Г., Калинин П.Л. Патогенетические аспекты синдрома кахексии. Ожирение и метаболизм. 2020; 17(1): 33-40.
• Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / под редакцией И. Е. Хорошилова. – СПб.: Нормед-издат, 2000. – 376 с.

Психологические аспекты кахексии

Кахексия, или истощение организма, представляет собой сложное состояние, которое затрагивает не только физическое здоровье, но и психологическое благополучие пациента. Психологические аспекты кахексии играют важную роль в понимании этого состояния и его влияния на качество жизни.

Одним из ключевых факторов является то, что кахексия часто сопровождается депрессией и тревожностью. Пациенты, страдающие от истощения, могут испытывать чувство безнадежности и утраты контроля над своим состоянием. Эти эмоции могут усугубляться физическими симптомами, такими как усталость, слабость и потеря аппетита, что в свою очередь приводит к снижению мотивации к лечению и восстановлению.

Кроме того, кахексия может вызывать изменения в самооценке и восприятии собственного тела. Пациенты могут чувствовать себя непривлекательными или неполноценными из-за потери веса и мышечной массы, что может привести к социальной изоляции и снижению качества жизни. Эти изменения могут негативно сказаться на межличностных отношениях, так как пациенты могут избегать общения с друзьями и близкими из-за стеснения или страха осуждения.

Важно отметить, что поддержка со стороны семьи и друзей может сыграть решающую роль в преодолении психологических трудностей, связанных с кахексией. Эмоциональная поддержка, понимание и принятие могут помочь пациентам справиться с негативными эмоциями и повысить их мотивацию к лечению. Психотерапия и консультирование также могут быть полезными для пациентов, страдающих от кахексии, так как они предоставляют возможность обсудить свои чувства и научиться справляться с ними.

В заключение, психологические аспекты кахексии являются неотъемлемой частью этого состояния. Понимание и поддержка со стороны окружающих, а также профессиональная помощь могут значительно улучшить качество жизни пациентов и помочь им справиться с трудностями, связанными с кахексией.

Вопрос-ответ

Какая последняя стадия истощения?

Кахексия (код по МКБ – R64) – это крайняя степень истощения, при которой масса тела уменьшается более чем на 30% от нормального значения веса, исходя из данных роста и возраста пациента.

Как проявляется физическое истощение?

Проблемы с мотивацией и концентрацией также характерны для истощенного организма. Физические симптомы усталости характеризуются беспокойством, сердечной аритмией, головокружением, тошнотой и повышенным потоотделением.

Какие симптомы физического истощения?

Симптомы физического истощения могут включать постоянную усталость, слабость, снижение работоспособности, мышечные боли, нарушения сна, повышенную раздражительность, а также ухудшение концентрации и памяти. Часто наблюдаются также головные боли и снижение иммунитета, что может привести к частым простудам и другим заболеваниям.

Что наблюдается при кахексии?

Кахексия – более выраженная потеря массы тела (более 5%), снижение аппетита, значительные метаболические изменения и признаки системного воспаления. Задачей терапии становится снижение темпов потери веса и скелетной мускулатуры.

Советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к врачу для диагностики и лечения. Кахексия может быть симптомом серьезных заболеваний, таких как рак или хронические инфекции. Профессиональная медицинская помощь поможет определить причину истощения и разработать план лечения.

СОВЕТ №2

Сосредоточьтесь на питании. Убедитесь, что ваш рацион богат калориями и питательными веществами. Включайте в меню белки, здоровые жиры и углеводы, а также витамины и минералы, чтобы поддержать организм в борьбе с истощением.

СОВЕТ №3

Регулярно занимайтесь физической активностью. Умеренные физические нагрузки, такие как прогулки или легкие упражнения, могут помочь улучшить аппетит и укрепить мышцы, что особенно важно при кахексии.

СОВЕТ №4

Поддерживайте психологическое здоровье. Стресс и депрессия могут усугублять состояние истощения. Рассмотрите возможность консультации с психологом или психотерапевтом, чтобы справиться с эмоциональными трудностями.